新知||二甲双胍稳坐“控糖”头把交椅！ADA指南更新

美国糖尿病协会（ADA）指南再度更新，仍推荐二甲双胍作为T2DM首选用药！

近期，美国糖尿病协会（American Diabetes Association， ADA）再次发布了更新后的2020年度糖尿病医学诊疗标准，此次更新聚焦“2型糖尿病血糖治疗的药物路径”章节，结合最新循证证据，更新了治疗推荐，二甲双胍再次被推荐为首选、初始用药。

近年来，新生代糖尿病治疗药物层出不穷，许多新型药物取得令人惊喜、振奋的循证医学结论，二甲双胍在糖尿病领域的地位似乎受到冲击。

但是在今年9月最新更新的ADA指南中，依然将二甲双胍推荐为大多数2型糖尿病（T2DM）治疗的首选、初始药物。

在最新的指南中指出，二甲双胍降糖效果明确，能够使糖化血红蛋白（HbA1c）下降1%～1.5%。只有在患者不能耐受或存在明确禁忌征时，比如慢性肾脏疾病（CKD）4期或5期、重度心衰等，才考虑其它药物替代治疗。

指南建议，如果二甲双胍单药治疗3月后糖化血红蛋白（HbA1c）仍未达到目标，应在二甲双胍治疗基础上联合应用其他药物。

此外，新版指南在选择降糖药物上，倡导以患者为中心的理念，强调基于患者的偏好和临床特征考虑特定药物的不良反应，尤其是在治疗过程中的低血糖风险和体重影响、安全性、耐受性等因素。

“二甲双胍可减少新诊断及已经存在心血管疾病的2型糖尿病患者的心血管事件发生风险”

ADA更新的指南中还肯定了二甲双胍对心血管的保护作用。据UKPDS研究显示，使用二甲双胍的2型糖尿病患者：

● 全因死亡风险相对下降35%

● 心肌梗死风险下降39%
 

在UKPDS随访10年的研究显示，使用二甲双胍治疗带来的大血管并发症及死亡风险的获益具有延续效应，其降低死亡和心肌梗死的作用也显著优于磺脲类和胰岛素。

在ADA旧指南中认为，在某些情况下（如急性肾损伤）可导致二甲双胍使用者乳酸酸中毒风险增加。

最新版的指南中则删除了这一论述，目前，尚无确切证据支持二甲双胍使用与乳酸酸中毒有关。根据COSMIC研究结果显示，使用二甲双胍治疗的乳酸酸中毒发生率与其他降糖药物治疗无明显差异。

二甲双胍主要以原形经肾小管从尿液中排泄，本身对肾脏没有损害，在部分估算肾小球滤过率（eGFR）下降的患者中也可使用。

美国食品药品管理局（FDA）推荐eGFR≥30ml/min/1.73m2的T2DM患者可使用二甲双胍。

而国内建议根据患者的eGFR水平调整二甲双胍剂量：

● eGFR≥60ml/min/1.73m2无需调整剂量；

● eGFR在45～59ml/min·1.73m2之间需调整剂量，即通常起始剂量500mg或850mg，每日1次，最大剂量1000mg/天，分2次服用；

● eGFR＜45ml/min·1.73m2时禁用。

即使受到一线推荐，但二甲双胍在临床运用中依然遭遇了挑战。主要原因在于二甲双胍的常见不良胃肠道反应，如腹泻、恶心、呕吐、胃胀、消化不良等。

新指南建议，二甲双胍缓释片可能是更容易接受的选择。

根据CONSENT研究，二甲双胍缓释片作为治疗药物，一天一次能降低1.6%的糖化血红蛋白（HbA1c），相较于二甲双胍普通片一天多次疗效好，且依从性更高；

（二甲双胍缓释片可减少胃肠道不良事件发生）

在胃肠道不良反应事件与腹泻发生频次（事件数/患者数）方面，二甲双胍缓释片均显著优于普通片。