国谈药落地的南京“双通道”解法：像点外卖一样简单

 

对一个普通人而言，不需要了解或关心“国谈药”是一种幸运：对某一种国谈药的追寻，背后往往是一次次挣扎，是一个个因某种患罕见病或肿瘤、寻药而不可得的患者。

 

从2018年起，国家医保局的“灵魂砍价”让诸多患者和家庭看到了一丝曙光，截至目前，国谈药品种已扩至363个。但在国谈药实际落地过程中，进院难的困境至今待解。一旦进院通道被阻，那些大幅降价后的特效药，也就成了水中月、镜中花，求药者“看得见、摸不着”。

 

中部某省级三甲医院肿瘤科主任告诉八点健闻，其所在医院国谈药进院比例仅有10%~20%。对医院而言，考核机制决定了其对国谈药天然的抵触：“增加药占比、医保费用，拉低国考水平，还增加人员工资”，各地院长对此苦不堪言。

 

不进药的医院难以向患者解释，买不到药的患者向医保局投诉，地方医保局承压后又转向医院，在如此痛苦却无解的循环下，难免让人发问，为何要死磕医院这一条路？

 

事实上，处方外流早已是业内争论长达十几年的焦点。2021年，国谈药“双通道”政策终于带着人们的期许应运而生，国家不再苛求医院进药，而是另辟蹊径，让药店加入到国谈药的供应中，与医院组成“双通道”，僵局由此打破。

 

政策落地后，几乎每一个行政区，都至少有一家“双通道”药店，各地执行情况各不相同。

 

截至目前看来，如果要找一个标杆或样本，南京是绕不开的一个点：通过信息系统的搭建，各个医院和药店之间的界限被打破，甚至让使用国谈药变得和点外卖一样便捷。更可贵的是，原有的以医院为中心的就医流程被解构，取而代之的是以患者为中心的就医流程。

 

南京的成功或许与历史有关。早在2013年，江苏就将三款特药纳入医保，并通过药店保障供应，后来慢慢衍化成如今南京“双通道”的雏形。无从得知，国家医保局出台“双通道”政策时，是否学习了南京的经验。

 

但可以确定的是，青岛、淄博等越来越多的地方逐渐建设出自己的“双通道”系统。此时，再回望南京一路以来的历程，对于进一步做好“双通道”，或许会有启示。

 

买国谈药，像点外卖一样简单

 

“您有未配送订单，请及时处理。”

 

这不是外卖的提示音，而是南京国谈药“双通道”药品管理系统（以下简称“双通道”系统）在提醒药店，已经十分钟了，还没有接单。

 

像外卖平台一样，医院医生可以在这个系统为需要国谈药的患者开出电子处方，经过医院内部审核后，处方会来到药店，药店的配送员会把药送到医院，供患者使用。

 

3月30日中午，江苏省医药有限公司国药商场（以下简称“国药商场”）收到了南京医科大学附属逸夫医院的订单，要他们为一名64岁的肺癌患者送去4瓶汉贝泰。

 

这是一种国产贝伐珠单抗注射液，于2017年经谈判进入医保，可用于转移性结直肠癌和晚期、转移性或复发性非小细胞肺癌等多种肿瘤，或许就是患者最后的希望。其一瓶的价格就高达1100多元，且十分娇贵，需要在2°C~8°C中保存和运输。

 

接下订单后，配送员小段先和患者家属沟通了送达药品的时间和地点。之后，她把4瓶汉贝泰放进药箱，再放进一个冰袋。这款蓝色的药箱正面有一块小屏幕显示温度，配送员一般会将温度控制在2°C~3°C之间，此外，它还可以实时上传坐标。

 

作为最后一环，配送的又是价格如此之高的药品，时效和安全是配送员们最先考虑的要素。

 

逸夫医院距离药店23公里左右，小段先乘18站地铁，再转公交，单程配送一个小时左右。在地铁上，她习惯用两只脚固定住药箱，“安全”。

 

近距离的订单，小段更多骑电动车。平时，20多公里的订单，多交给一位骑摩托车的配送员，但他当时在配送别的订单，所以这趟任务就交给了小段。如果是去更远的溧水送药，配送员们甚至会乘高铁。平均下来，一位配送员一天可以送6、7单。

 

到了逸夫医院后，基本跑遍南京各大医院的小段，轻车熟路地来到肿瘤科病房，快速走接下来的流程——找责任医生签字，再和患者家属来到医保窗口结算；最后，小段再回到肿瘤科，取出药交给护士放进冰箱。

 

4瓶药原本4000多元，医保报销后，患者仅需再向药店支付995元。

 

作为系统里的“毛细血管”，配送员真正串联起了药店和医院、药和患者。这一环完成后，整个系统才算完整运转一圈。

 

在南京“双通道”系统中，小段所在的国药商场是其中销售额最高的药店之一。它坐落于南京市广州路，周边两公里内大医院林立，江苏省人民医院、南京鼓楼医院、南京市儿童医院等十余家三甲医院坐落其间，可谓南京市乃至整个江苏省的医疗中心。

 

作为DTP药店，一半以上的国谈药在这里都可以找到。可以说，它的服务对象不是普通消费者，而是周边医院的患者。2013年，国药商场就入选了江苏省特药定点药房，目前已服务肿瘤患者6万余人次。

 

和寻常药店不同，国药商场没有成排的展示柜，仅为双通道药品，以及另两个药企品牌设计了一小块展示区域，更多的反而是冰箱。一个一米多宽的医用双开门冰箱占据了房间一角，其上密密麻麻摆着第二天待配送的药品，在药店后面还有一个更大的冷库。药店还有一个专门的患者服务区，可以为患者发放援助药品。

 

在南京，和国药商场一样定位的国谈药定点药店共43家，这些药店每个月都能接到69家定点医院开出的6000~7000笔订单，有些月份甚至达到上万笔。

 

2022年，南京市经“双通道”定点药店销售出去的国谈药约有2.2亿元，解决了5万多名患者的国谈药用药难题。

 

“双通道”追踪患者用药

就像在野生动物园管人

 

南京市医保管理中心坐落在秦淮河畔，走廊里，时常有手拿材料的工作人员走过，他们步履匆匆，十分繁忙，像秦淮河般永不停歇。

 

南京的“双通道”系统能运转如此丝滑，离不开设计者南京市医疗保障局的智慧。

 

早在国家“双通道”政策出台前，南京已有类似政策。2013年，南京将赫赛汀、格列卫和达希纳这三种药品纳入医保报销名单，形成特药目录，并在2家药店定点供应。

 

此后几年间，这一目录持续扩大，患者使用麻烦、可能多地开药、医生适应症标准不一等问题也逐渐暴露。

 

南京市医疗保险管理中心医保业务部副部长檀朝明说，“靶向药有严格的医保支付适应症，患者用药需要持续跟踪。用药标准不规范、患者病情进展用药无效能、用药不复查评估、药品价格昂贵带来用药流转中道德风险等，均会造成医保基金流失。”

 

2019年，为了解决这个问题，医保部门设计了特药信息系统，可以理解为这是“双通道”系统的前身。

 

南京市医疗保险管理中心工作人员蒋金磊见证了它的诞生。当时，蒋金磊刚刚参加工作不到一年，协助同事将系统落地，实现了纸质处方到电子处方的进化。

 

2021年，国家“双通道”政策出台后，南京将特药系统升级成“双通道”系统，也就是系统的2.0版本。这时，蒋金磊已经成为骨干，他仍然记得当时的场景：“10月中旬确定需求后，我和第三方公司的人忙了一个月，经常要晚上九、十点钟下班，才让系统在12月按时上线。”

 

庆幸的是，团队的努力没有白费。

 

当时，南医大四附院一名患者因发热、全身疼痛20天入院，明确诊断系统性红斑狼疮、继发性干燥综合征。风湿免疫科主任谢美芳同患者沟通后，决定使用贝利尤单抗。但由于医院无药，12月10日下午，谢美芳通过“双通道”系统下单，选定了一家药店送药进院。下午5点多，药店便将药送达医院并成功结算。

 

那是南京“双通道”系统的第一笔订单。

 

此后，系统每天都会有200~300百笔订单。负责系统维护的蒋金磊需要一直盯着两个屏幕，及时回复每一个医院和药店的咨询。他的微信消息和电话总是不断，给医生开资质、提醒药店接单、平台出现bug等都需要他在系统上手动操作，即使休息时也要远程指导。

 

接下来，南京医保部门有意要求，院内使用国谈药也要在“双通道”系统留痕，这样就可以实现对国谈药的全流程监管，防止病人去多家医院开同一种药品，导致医保基金滥用。

 

“之前医保监管都是管医生、管药店，有了这个之后，我们可以直接管患者。”

 

使用“双通道”系统追踪患者的每一粒用药，檀朝明将之生动地形容成“动物园理论”，“去野生动物园游览，管不住老虎，管不住鳄鱼，但可以管住人，只要人不下车就是安全的”。

 

而今，国家推进门诊统筹，南京正在测试基于“双通道”系统打造门诊统筹管理系统，这将是系统的3.0版本。

 

目前，南京“双通道”系统已覆盖、开通1213家医疗机构，40592名医师，2154家门统零售药店，对接了2154家门统零售药店“进、销、存”，维护了31103条药品信息。“就是扩容。”檀朝明说，将医院数量扩容，药品品种扩容，医疗类别扩容，“打破原有医院的小堡垒，将门诊统一监管起来，实现一家医院绑定一到两家药店”。

 

而在不远的将来，檀朝明期待，借助“互联网+医疗服务”， 拓展“双通道”系统，进一步实现线上问诊，处方开具、流转、审核、下载，在线支付结算、送药上门等就医购药一体化服务。实现“处方小流转、三医大联通”——患者不出家门通过微信公众号等，实现药品查询、处方查询、网订店取、网订店送、移动支付、余额查询等。构建以参保人为中心的待遇保障服务体系，“这是最理想的状态”。

 

是医院，还是药店不重要

以患者为中心

 

“双通道”虽然是双，强调的却是药店的保障作用。可以说，这是医保部门对医疗机构的妥协，在医疗机构之外另辟蹊径。

 

然而在“优等生”南京这里，不仅“补课作业”的“双通道”完成得好，就连“课上作业”医院供应也完成得非常好。据统计，在国谈药销售金额中，南京的医院贡献了8成，药店仅贡献2成。

 

“我们一直坚信真正的医疗主体还是要在医院手里，药店端只是作为医院的一个有益补充。”蒋金磊说，只有医院没有药的时候，才需要药店来兜底。

 

这也许正是南京“双通道”系统建成后没有沦为鸡肋，反而迅速运转起来的核心原因。

 

患者住院期间需要使用国谈药的，先看医院内有没有药，院内有药，按常规住院流程走。如果院内无药，医生就可以在“双通道”系统下单，药店送药到病区，患者直接按住院待遇支付自费部分。

 

“现在病人不用动，在医院等着送药就行；医院也认可，不需要担心药占比、DRG等；药店有业务，有动力。”檀朝明总结，原有的以医院为中心的就医流程被解构，重新建立起以患者为中心的就医流程，真正实现了三医联动。患者不需要再打听医院有没有他们所需要的国谈药，只需找一家符合条件的医院，没有药也可以从药店购买。

 

也就是说，南京“双通道”系统打通了医院和药店之间的界限，患者的需求是第一位的，而这个药本身究竟是由医院还是由药店来提供，并不重要。

 

“双通道”系统不仅可以用于住院，门诊也一样可以享受送药上门和医保报销的待遇，更解决了之前那种“在药店买好了药，却没有医院愿意注射”的难题。曾有法布雷病的患者告诉八点健闻，他在院外买好药，拿到院内注射，却被医生以DRG为辞推脱。

 

南京要求，医院与和其配对的药店签订注射服务协议，药店提供注射剂，医院承担注射治疗，以此避免患者没有医院愿意接受注射的窘境。

 

作为当地龙头，江苏省人民医院面对国谈药落地时，鉴于国谈药单价相对较高，对使用国谈药较多的科室在DRG病种组管理上有所倾斜。

 

比如，对新纳入医保的国谈药“诺西那生钠注射液”，为保障患者使用这一药品，医院在对科室医保DRG绩效考核中予以调整。此外，南京市医保局也有相关政策：对于使用国谈药导致病组费用超过全市平均费用的，也会折合成点数追加补偿，从而保证合理使用国谈药的医院医保补偿，充分支持国谈药在南京地区的落地。

 

大医院等床病人多，医生有动力降低病人平均住院天数，提升医疗效率的同时，降低病人的整体医疗费用。在江苏省人民医院副院长占伊扬教授看来，“当前的DRG支付模式下，医院通过提升医疗效率、规范医疗行为，实现医疗费用的降低，从而减轻百姓疾病经济负担，也是促进医患保三方共赢、助力医院高质量发展的重要表现。”

 

但是让医院管理者感到担忧的是，随着国谈药目录的扩大，医院配备国谈药，会带来国谈药外的基药配备占比下降，“它是国考的一个指标”。

 

这也是为什么医院要将国谈药分成进院、临时采购两种情况。一些临床上不常用的国谈药，可以通过临时采购获得，这样既可以保证患者用到药，也可以减轻医院相关管理的压力。

 

 

宋昕泽丨撰稿

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李 琳丨责编

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