孩子肺上白了一大片，今年支原体肺炎又多又难治？

 

 

 

今年大概率是肺炎支原体流行的大年。如果孩子有发热、干咳等典型表现，要考虑这个问题。

 

 

 

撰文 | 燕小六

 

“支原体肺炎”的搜索热度已经维持月余。中秋国庆假期，相关检索量小幅下降后再次上升。部分地区仍处于感染高峰。

 

“10月1-5日间就诊的儿童，大多数仍然是以发热咳嗽为主要表现的肺炎支原体感染患儿。”复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师徐灵敏撰文称。

 

卓正医疗的儿科医生孔令凯指出，今年大概率是肺炎支原体流行的大年。如果孩子有发热、干咳等典型表现，要考虑这个问题。

 

根据搜索指数，“支原体肺炎”的热度趋势已经维持月余。（图源：Baidu）

 

今年患儿症状普遍较重

 

10月7日，节后上班第一天。周女士发现，不少朋友倦容满面。他们吐槽，整个假期是在医院里陪孩子过的。绝大部分病因都是“支原体肺炎”。

 

“不说不知道，一说确实周围都是。”苏州陆女士发现，上班进电梯，就有妈妈们在说孩子戴口罩的事，一问也是支原体肺炎。

 

广州市妇女儿童医疗中心珠江新城院区数据显示，假期间的发热门诊最高单日接诊量破千，其中肺炎支原体感染占比较大。同期，北京部分医院儿科床位紧张，支原体肺炎患儿需排队住院。

 

上海交通大学医学院附属新华医院儿童呼吸科副主任医师丁国栋告诉“医学界”，相较于9月，国庆期间该院的支原体肺炎接诊量趋缓，等待住院的患儿数量有所减少。“上月就诊患儿比较多，排队输液可能要等数小时。为了减少患儿待诊时间，儿科在白天增加医生出诊，晚上还增派十几名医生加班、上夜门诊。”

 

根据《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》，支原体肺炎是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎。该病源于肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）感染。这是一种介于细菌和病毒之间的致病性微生物。感染患儿会出现发烧、咳嗽等症状。

 

徐灵敏指出，MP感染导致发烧，可持续1-3周，由此引起的咳嗽往往是刺激性咳嗽，少数可表现为类似百日咳样的阵发性咳嗽。一般感染后2-3天开始咳，初期是干咳，后期可能转为顽固性剧烈咳嗽，能持续1-4周。

 

多位受访者表示，支原体肺炎是儿科常见病，但今年有很多“不一样”。

 

首先，今年的流行显然来得更早、持续时间更长。广州市妇女儿童医疗中心数据显示，往年支原体肺炎疫情流行一个季度后呈下降趋势，今年持续了5个多月。6月起，当地MP感染阳性率开始上升。截至国庆假期，各种儿童呼吸道感染来势汹汹，其中约20%-30%是感染了MP，占比仍较大。

 

其次，本轮感染症状更具多样性，且重症率更高、并发症更多。

 

丁国栋表示，在儿童呼吸科住院肺炎患儿中，九成是MP感染，大部分是实变肺炎。患儿高热不退，有相当一部分合并胸腔积液，甚至是大叶性肺炎，病灶累及到多个肺叶。

 

所谓实变肺炎，反映在影像学检查中就是肺部出现成片的白色，而不是点状的影像学改变，这说明病灶范围大。

 

经过病原学二代测序检测，丁国栋及同仁找到原因。“不少样本都检出MP的核糖体23SrRNA结构域靶位点2063基因突变。这一突变往往会导致阿奇霉素等大环内酯类药物耐药。后者是治疗MP感染的常用药物。不耐药时，治疗效果很好，三五天就能控制住病情。一旦耐药，治疗效果就不佳了，病情就可能继续进展。”

 

孔令凯发现，今年的耐药患儿多。“我们觉得多，可能是真多，也可能是咨询到我们的，都是使用阿奇霉素治疗效果不好的。”

 

他指出，国内MP耐药率高，最高能达75%-95%，这和过往大量使用阿奇霉素有关。“我们还小范围问了下其他医院医生，目前治疗还是首选阿奇霉素，治疗有效的占多数。使用效果不好的，转多西环素等效果很好。”

 

丁国栋称，针对病情较重的住院患儿，常使用大环内酯类药物或四环素类药物（如米诺环素、多西环素），再联合糖皮质激素类药物治疗。MP感染人体导致疾病的主要机制有两种，即直接损伤和免疫损伤。激素治疗的作用之一，是破解免疫损伤机制，抑制感染导致的过强的免疫炎症反应，减缓肺内/肺外并发症的进展和严重程度。

 

图源：浙大儿院

检测结果不准，怎么办？

 

 

在本轮MP感染中，检测结果不准、假阴假阳高发，都是社交媒体讨论的高频词汇。

 

临床有多种MP实验室检测手段，包括抗原、抗体及DNA/RNA检测。有家长称，孩子高烧2天后抽血，MP抗体显示阴性，拍胸片无异常。然后持续发烧五六天、干咳不断加重，再去验血时，MP抗体阳了。还有的孩子阴性10多天后再测，MP抗体终于呈阳性。

 

孔令凯表示，在疾病早期，测MP抗体的意义不大。“一般在生病7天左右才会出现抗体。一生病就查，结果阴性不能排除是支原体感染，结果阳性则可能是此前感染留下的。”

 

徐灵敏称，针对免疫系统发育未成熟或存在免疫缺陷的孩子，抗体检测常常是阴性，参考意义有限。

 

部分MP抗原在疾病开始时就能查出来，做咽拭子采样即可，简单方便。孔令凯发现，此前这一方法的效果不错，很多症状像MP感染的孩子，比如出现发热、干咳、精神状态差、头痛、咽喉疼痛，在秋冬季节多能查出阳性。

 

“邪门的是，今年MP抗原阳性率不高，即使是5岁以上孩子，症状很像MP感染，鼻咽拭子、血常规排除了其他常见病原体，MP抗原阳性率仍不高。最后，这些孩子按照MP感染治疗有效。”孔令凯强调，这只是其个体感受，其他医院的情况不明。

 

丁国栋指出，针对住院患儿，常常联合使用多种检测方法。其中，门、急诊目前主要做的是MP抗原或抗体检测，优点是耗时短，但灵敏度低，且疾病早期不易检出阳性。此外，MP核酸检测适用于早期诊断MP感染，灵敏度高、特异性强。这是一种通过咽拭子或鼻拭子采集样本，进行核酸扩增的方法。该手段依赖实验室能力，费用较高，且耗时长，目前没有在门、急诊广泛开展。

 

未获得准确的实验室结果前，医生会结合症状、病史等，做经验性用药。“症状是很重要的参考资料。这里还要说一句，今年感染性疾病的很多症状都不典型。MP感染孩子咳黄痰的有很多。这也是建议进行病原检查的原因，不是为了挣钱，更不是离开机器就不能看病了。”孔令凯说。

 

孔令凯表示，如果不能进行核酸检查，那就做多种抗原检查，如同时测MP、呼吸道合胞病毒、流感病毒等，再参考血常规、症状等综合分析。如果孩子没有任何症状，但检出MP抗原阳性，那就是携带，不需要治疗。抗原阳性同时有症状，考虑是MP感染、予以治疗。

 

丁国栋建议，如果孩子年龄在3岁以内，或伴有先天性心脏病、遗传代谢性疾病等基础疾病，一旦出现高烧、咳嗽，最好尽快到医院排查。这类孩子感染MP后，病情进展往往会很快。

 

针对学龄期孩子，体温超过38.5℃且持续48小时，或高热时间不长但精神萎靡、不愿意吃东西，甚至呕吐腹泻，都建议尽快就医。

 

“如果孩子经过治疗，中间好了一两天，又开始发烧、咳嗽，很可能是本次感染并未得到完全控制，建议去医院复查。如果两次出现症状的间隔时间超过7天，大多数是发生新一轮感染。”丁国栋说。

 

今冬或现多种呼吸道传染病高发

 

“看目前全国的阵势，今年可能是个（MP）大年。出现这个情况，感觉和两个因素有关，第一，和此前疫情防控、如今放开有关，免疫债该还了。不仅是MP感染，后续的呼吸道合胞病毒应该也会比较厉害。第二，每隔几年，MP总会流行一次。按年头，该今年了。”孔令凯表示。

 

广州市妇女儿童医疗中心儿内科门诊主任、发热门诊主任李淑华有类似表示。她提醒，MP感染在2020年-2022年均处于低流行状态，造成儿童群体免疫力较弱。在中秋、国庆假期，人口流动较为密集，会出现感染人数增多的情况，家长不能放松警惕。

 

当地时间10月4日，美国疾控部门发布预测提醒，称今年秋冬季节的新冠疫情感染规模或达“中度”，流感和呼吸道合胞病毒感染负担为“典型”，整体医疗压力或与2022年秋冬的“三重疫情”相似。彼时，欧美多国感冒药供不应求，急诊室人满为患。泛美卫生组织于当年11月声明，称呼吸道合胞病毒给加拿大、墨西哥、巴西、乌拉圭和美国的医疗保健系统造成负担。

 

丁国栋认为，不好预测MP流行病学现状。本轮感染波及范围多大、能持续多久，受到多种因素的影响。依据经验，今年确实是比较特殊的一年。除了MP，其他呼吸道疾病的发生规律似乎也被打破了。比如，流感高峰大多出现在每年秋末冬初。而今年四五月份，迎来一波感染，9月左右又来一波。

 

他提醒，感染过MP的孩子，经过规范治疗治愈后，易产生抗体，一段时间内不易被感染，但不代表是终身“免疫”。随着时间推移，抗体数量会逐渐消耗，如果再次接触支原体，就有再次感染的可能性。若孩子出现发热、咳嗽等症状，应居家休息，家人要戴口罩、做好自我防护，阻断病原体传播。

 

丁国栋表示，确实有些孩子感染MP后，会出现较长时间咳嗽。这分成几种情况。第一，感染后出现的重症支原体肺炎、胸腔积液等，需要一段时间才能完全吸收，这被称为“感染后咳嗽”。第二，过敏体质的孩子感染MP后，需要加用抗过敏药物，抵抗其气道的高反应性。“如果孩子咳了两三周还不见好转，建议尽快就诊，排查咳嗽的原因。”

 

资料来源：

1.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）. 国卫办医政函〔2023〕27号

2.肺炎支原体「大年」，怎么应对？. 儿科医生孔令凯

 

 

来源：医学界

责编：田栋梁

编辑：赵   静