越来越多的糖尿病人走进心内科……

医学界 2024/01/17 阅读数：9439
 
 
 

认识不足、早期诊断率低、多学科交叉且知识冗杂，以及药多、副作用多等现实问题，影响着心、肾、代谢共损患者的诊疗、预后。

 
 

 

撰文 | 燕小六
 
近日，美国心脏病协会（AHA）发布2023年度心血管疾病防治领域的9项重大进展。其中之一是，AHA“主席建议”提出一种“新疾病”：心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）。
 
根据AHA定义，这是与功能失调、过度肥胖等相关的一组疾病谱系。核心是代谢、肾脏、心血管系统之间发生病理、生理等相互作用，导致心脏、大脑、肾脏、肝脏等多器官功能障碍和较高的心血管风险。综合媒体分析，1/3美国成年人有3种及以上的CKM危险因素；包括孩子在内，90%的美国人是CKM高危或已罹患人群。
 
“临床一直有心肾综合征（CRS）的说法。简单来说，就是急慢性肾脏疾病会加重或诱发心血管疾病，反之亦然。”广东省人民医院心内科主任医师、“心肾综合征项目”负责人刘勇告诉“医学界”，CKM是在此基础上，创新地纳入代谢危险因素。
 
“这不是一个小问题。走进心内科的糖尿病、肥胖等代谢综合征患者，越来越多。不少人出现微量白蛋白尿等早期肾损伤信号。”上海交通大学医学院附属胸科医院心内科主任医师沈玲红教授说。
 
图源：锐景
 
 
认识不足、早期诊断率低、多学科交叉且知识冗杂，以及药多、副作用多等现实问题，影响着心、肾、代谢共损患者的诊疗、预后。沈玲红告诉“医学界”，AHA提出新的临床概念，非常重要。它有利于提高临床诊疗认知，推动临床研究和技术发展，督促更多医生关注。最终目标是早预防、早发现、早诊断、早治疗。
 
为何现在提出CKM？
 
“我们大量遇到这类患者，有明显增多的趋势。”被问及AHA为何会在当下提出CKM时，刘勇结合临床感受如是说。
 
心肾共患病的概念最早出现于1951年。2008年，世界肾脏学会议提出CRS定义。两年后，该定义得到“急性透析质量倡议（ADQI）”认可和推广，并分出5种亚型。每一型的发展过程、危险分层和转归都不同，发病率及死亡率也有差异。
 
心肾会成为“难兄难弟”的原因复杂。“心脏是人体循环系统的发动机，负责源源不断地为全身各器官提供血供，当然也包括肾脏。肾脏有了充分的血液灌注，才能高效发挥滤过功能，将人体产生的代谢废物排出体外。两者通过循环系统紧紧联系在一起。心功能受损则肾脏灌注不足、滤过功能下降，水分和有毒代谢物在人体蓄积、毒害人体各器官；循环超负荷，又会加重心脏负担、引起心功能恶化。”沈玲红解释。
 
基于此，心肾彼此成就，亦能相互拖累。刘勇及其团队曾调查中国4万多例冠脉介入手术患者，发现合并肾病的发生率超过20%。全国因心力衰竭合并重度肾功能不全，需要做心脏、肾脏联合移植的病患，也不在少数。
 
随着现代人体型日益横向发展，心肾共损问题越发突出。
 
2023年8月17日，《糖尿病，肥胖和新陈代谢》发布母义明等人研究，称中国34.8%的研究人群超重，14.1%的研究人群肥胖，男性普遍胖过女性。这比2021年《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》的结果好一点。后者称，我国超过一半的成年人超重或肥胖。
 
伴随而来的是糖尿病、高血压、高尿酸血症、血脂异常、脂肪肝疾病、慢性肾病、胆石症和/或颈动脉斑块等并发症高发。在母义明等人研究中，超重或肥胖人群的并发症发生率分别为70.7%和89.1%。
 
《科学美国人》分析，这是因为肥胖本身就是一种慢性炎症状态，会损害血管、导致血管功能障碍，从而影响心脏、肾脏等多器官。而且，肥胖造成的脂肪异常沉积、炎症因子分泌增多，及脂肪组织激素分泌异常、线粒体异常等，会导致胰岛素抵抗，是诱发2型糖尿病、心血管疾病和脂质代谢紊乱的高危因素。
 
临床已经看到恶果。美国心脏病协会（AHA）“主席建议”指出，CKM综合征是美国成人和青少年肥胖、2型糖尿病高发的结果，也是心血管疾病的危险因素。而2型糖尿病和慢性肾脏疾病患者的最常见死因是心血管病。
 
我国情况不容乐观。2012年后的10年内，包括全国血液透析登记数据、全国三级医院住院患者数据、基层医疗机构糖尿病相关肾病调查等多项数据、研究指出，糖尿病相关肾病已经逐渐取代肾小球肾病，成为新发透析患者的首位病因。
 
“中国约有1.2亿慢性肾脏病人群、2.7亿高血压人群、1.3亿糖尿病人群，这些都是心肾共患病的高危人群。随着民众健康意识提高、平均寿命延长，累积患者数会逐年增长。”沈玲红说。
 
图文无关。图源/顺义发布
 
 
认识新疾病，中国走在了前面
 
AHA“主席建议”详细介绍了CKM的5期“分期法”。其中，0期代表“无危险因素”，以预防为主。1-4期意味着危险因素渐进性发展。
 
比如，1期存在腹性肥胖和/或血糖升高。2期合并多种代谢问题，如糖尿病、高血压、高血脂，且出现慢性肾脏疾病，有肌酐升高、蛋白尿等。
 
3期在2期基础上，合并亚临床心血管疾病，CT或彩超会提示结构异常。发展到4期，会合并临床心血管疾病，继续恶化将出现肾功能衰竭。
 
“门诊遇到最多的是2期患者。4期是最严重阶段，在专病专科多见。”刘勇指出，AHA重点强调要重新认识心血管疾病风险，将肥胖、高血脂、糖尿病等代谢危险因素考虑在内。这是CKM概念的一大亮点。
 
沈玲红告诉“医学界”，针对心、肾、代谢的关联，中国学者其实走在世界前列。“CKM的提法和我们在2021年提出的CRS第6型慢性继发性心肾综合征，是深层本质相近的一组疾病谱系。”
 
ADQI提出CRS的5分型，基于脏器衰竭的先后顺序，依次为急性心肾综合征、慢性心肾综合征、急性肾心综合征、慢性肾心综合征，和继发性心肾综合征。
 
“第5型主要指脓毒血症、淀粉样变性等引起心肾共同损害，是为继发性心肾综合征。前面4型都有急慢之分，用药、预后和处理皆有不同。到了第5型，急慢性问题融为一体，这不科学。”沈玲红解释。
 
此后，她遇到一个会诊病例，更是加深了这一疑问。“患者因脓毒血症被收治ICU，合并肾功能异常、心脏损害，射血分数约35%，是非常典型的第5型。我们都以为，其心肾损伤严重，很难评估预后。没想到，1-2周后，脓毒血症得到控制，心肾问题奇迹般痊愈了。”
 
沈玲红认为，很多免疫代谢疾病，如糖尿病、高血压、红斑狼疮、结节性硬皮病等，都可能导致慢性心肾损害。区别于脓毒血症，不同疾病对心肾影响不一，发病特点、病理演变及治疗策略不同。“不管是CKM还是CRS第6型，两者具有殊途同归的效应。一方面，它们都提示临床，继发于其他问题的心肾疾病不一定都是先肾后心，其起病往往隐匿，心肾受累或是同时进行。另一方面，在心血管防治中，有越来越多的同一危险因素，会同时作用于心肾，这在当代慢病防控中越来越重要，要纳入整体考虑。”
 
“创新的医疗理念会带动创新的医疗实践。”刘勇表示，基于CKM的5个分期，大量早期患者或能进入临床观察。“心肾共损是有疾病面容的。首当其冲的就是肥胖。有些人慢慢可能出现浮肿、肤色暗黄，有的可能表现为心血管病面容，比如表情疼痛、痛苦、呼吸困难。民众自身应警惕。”
 
AHA提示，CKM筛查要从娃娃抓起。针对21岁以下人群，每年要筛查超重和肥胖。3岁以后，至少每年评估一次血压。在9-11岁和17-21岁两个时间段，进行空腹血脂检查。有血脂异常家族史的人群建议2岁开始筛查血脂。
 
此外，21岁以上者每年要测量体质指数（BMI）和腰围，定期筛查糖化血红蛋白、尿微量白蛋白和肌酐，以及做冠状动脉钙化筛查。每1-2年进行一次代谢功能障碍相关的脂肪肝筛查。
 
 
临床路漫漫
 
面对快速增加的患者群体，沈玲红认为，心脏、肾脏、内分泌、全科医学等要行动起来。相关科室医生是实现CKM早预防、早诊断、早治疗的重要力量。
 
“现在越来越强调以病人为中心，医生围着病人转。理论上，任何一科医生碰到心脏、肾脏或代谢不好的患者，都要想一想会否存在心、肾、代谢等共损问题，要筛选、甄别早期的器官结构变化，不能等到出现功能损害了，再来重视、处理。”沈玲红说。
 
但受访者也坦言，现行的专科诊疗模式存在诸多不足，较难解决心、肾、代谢共损患者的常见诊疗难点、痛点。
 
“CRS或CKM都是全身多系统慢病。患者需要反复多次在多个专科就诊，手头有一堆治疗心脏病、肾脏病、糖尿病、高血压等各种疾病的药，药多副作用也多，药物之间还可能存在冲突和禁忌。”沈玲红指出，常规专科诊疗仅仅针对自己的专科疾病进行诊治。针对患者合并其他专科疾病，较难给出最佳诊疗建议。
 
刘勇认为，临床医生要想看好CKM或CRS，首先要充分、深入了解共患疾病，掌握病理生理机制以及治疗共病的内科基本功。其次，要紧跟医学进展，掌握诊疗新理念、新技术等前沿信息。“目前关于CKM的研究证据、临床实践指南还不够全面，部分患者分期进展较快，较难实现规范化诊疗、管理。”
 
沈玲红、刘勇皆认为，随着CKM、CRS等概念深入人心，会有更多临床医师关注这类问题。相关专病门诊投入运营或指日可待。
 
专家简介
 

沈玲红 教授

 

  •  

    沈玲红，教授，主任医师，博士生导师。上海交通大学医学院附属胸科医院心内科副主任，冠心病亚专科主任。美国心脏学院专家会员（FACC）, 欧洲心脏病学会专家会员（FESC）, 中华医学会心血管病学分会心血管临床研究学组委员，中国医师协会心血管分会肿瘤心脏病专业委员会委员，上海市医学会心血管病专科分会委员。

 

专家简介
 

刘勇 教授

 

  • 刘勇，教授，主任医师，博士生导师 。美国心脏病学院Fellow（FACC），担任Medcine Advances 编委（心血管专题），中国医师协会心内科医师分会青委，广东省医学会心血管病分会委员、广东省医学会循证医学分会常委等，广东省老年保健学会冠心病分会副主任委员，中国粤港澳大湾区心脏病协会研究分会副主任委员。

 
 

参考资料：

1.Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023;148:1606–1635. doi.org/10.1161/CIR.0000000000001184

2.A New Type of Heart Disease is on the Rise. Scientific American

3.What you need to know about CKM syndrome. AKF

4.心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）. 中华医学杂志. 2023年12月12日第103卷第46期. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20230822-00277

5.Prevalence of obesity and associated complications in China: A cross-sectional, real-world study in 15.8 million adults. Diabetes Obes Metab. 2023 Nov;25(11):3390-3399. doi:10.1111/dom.15238.

6.Epidemiology and determinants of obesity in China. Lancet Diabetes Endocrinol, 2021 Jun;9(6):373-392.

 

 

来源：医学界

责编：田栋梁

编辑：赵   静


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