嗜酸性肉芽肿性多血管炎治疗进展

早在2009年欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）关于治疗中小血管炎的建议中提出了EGPA的诊治概念，建议根据疾病严重程度指导治疗决策。治疗分为诱导缓解阶段及维持治疗阶段。诱导缓解阶段，建议使用环磷酰胺（CTX）或甲氨蝶呤（MTX）联合糖皮质激素（GC）。维持治疗阶段，建议使用小剂量GC联合硫唑嘌呤（AZA）或来氟米特（LEF）或MTX^［1］。随后，2014年英国风湿病协会（British Society for Rheumatology，BSR）和英国风湿病卫生专业人员协会（British Health Professionals in Rheumatology，BHPR）发布的成人ANCA相关性血管炎管理指南中进一步阐明了缓解、复发、难治的概念，同时建议在诱导缓解阶段可选择CTX或利妥昔单抗（RTX）联合GC治疗，首次将生物制剂列入治疗方案中^［2］。2015年国际EGPA评估与管理共识中，重新定义了缓解和复发的概念，明确了对于有危及生命和（或）重要器官受累的患者，特别是有肾脏受累或血清ANCA阳性的难治性患者，可考虑使用RTX^［3］。2016年EULAR/欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会发布了ANCA相关性血管炎的管理建议，提出对于非器官危害患者，在诱导缓解阶段，建议使用GC联合MTX或麦考酚酸酯（MMF）治疗；同时对于严重复发且危及器官和生命状态时，建议使用GC联合CTX或RTX治疗；在维持治疗阶段，建议使用小剂量GC和AZA或RTX或MTX或MMF的联合治疗^［4］。2017年日本血管炎综合征管理指南规范了急性期、慢性期、缓解期以及加重期的治疗方案^［5］。2018年中国发布了EGPA诊治规范多学科专家共识^［6］。2019年欧洲EGPA研究组会议报道了美泊利珠单抗可有效诱导EGPA临床病情缓解^［7］。2020年EGPA ANCA检测国际共识中提到血清ANCA状态不能指导治疗决定，只有在髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）-ANCA阳性时，动态ANCA测定对预测肾小血管炎和（或）肺泡出血患者的复发有一定价值。血清MPO-ANCA阳性EGPA患者，预示着需要更强化的免疫抑制治疗（如加用CTX或RTX）。2021年美国风湿协会/血管炎基金会（ACR/VF）发布最新的ANCA相关性血管炎管理指南为处于不同疾病状态的EGPA患者提供了治疗意见，细化了治疗的前提 ^［8］。2022年ACR/EULAR发布最新的EGPA分类标准中重新制定和验证修订了EGPA的分类标准，与1990年ACR分类标准相比，新标准把哮喘史改为了阻塞性气道疾病，加入了血尿、c-ANCA或抗PR3阳性排他性诊断^［9］。