国家医保局发布DRG2.0版本，医疗机构迎来重大利好

 

 

 

2.0版本分组更加精细化，有利于后期定价工作的开展。

 

 

 

撰文丨王    晓

责编丨崔佳慧

 

时隔4年，新版DRG/DIP分组方案正式出台。

 

7月23日上午，国家医保局召开新闻发布会，宣布“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案”发布，并在会后发布了深入推进相关工作的通知。

 

 

截至2023年底，全国已有超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇此前表示，目前改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。

 

2019年开始推行DRG/DIP的支付方式改革，在优化临床路径、规范诊疗行为、提升医保基金使用效率等方面起到了积极作用，但也给医院的部分学科带来了不小冲击，重症科、康复科、肿瘤科等因面对的病人情况复杂疑难或住院日较长，长期面临入不敷出问题。同时，“打包付费”制度下，医院引进新技术、新疗法也受到了一定制约。

 

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，2020年发布的1.0版本CHS-DRG主要是根据ICD-10和ICD-9（第10和第9次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》），但国外的分组在国内遇到了水土不服的情况，临床上部分反馈“不够接地气，不够合理，覆盖不住所有病例”。而2.0版本结合中国实际情况进行改良，更贴近临床诊疗实际。

 

据悉，新版分组对临床意见较为集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。调整过后的DRG分组方案共包括634个疾病诊断相关分组，DIP病种库包含国家核心病种目录9520组，做到了更加精细化，更有利于后期定价工作的开展。

 

亮点一：

特例单议机制

 

为解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，新版DRG/DIP着重提及了“特例单议机制”。金春林认为，这是对于医疗机构和药企释放的重大利好。

 

通知中提到，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

 

为解决DRG/DIP支付方式下创新医药技术的临床应用问题，北京曾出台过《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法（试行）》，江苏、浙江、四川等多个省份陆续推出针对创新技术的特殊支付机制。

 

虽然有部分省份对“除外支付”进行了积极探索，但整体来看仍缺乏系统性评价机制。单议病例如何确定？本次通知中专门提到，统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿，审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商。

 

为保证“除外目录”更加公开透明，统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，2025年7月对当年上半年情况进行公告，以后每半年一次。

 

5%的除外“额度”是否够用？金春林表示，不同地区、医院、科室的情况存在差异，北京上海等顶级医疗资源充沛的地方可能不够，县级医院可能情况稍好，这些都需要地方医保部门将DRG/DIP分组进一步细化。

 

值得一提的是，新版通知表明，地方可以结合实际调整确定本地DRG 细分组和DIP病种库，在保持409个核心分组不变的基础上，对细分组进行优化和扩展。“分得越细，特例就越少。”

 

除此之外，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP 付费。

 

亮点二：

通过基金预付缓解医院资金压力

 

按照改革三年行动计划，到今年年底，全国所有统筹地区将全部开展DRG/DIP支付方式改革工作。国家医保局则在发布会表示，原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。

 

DRG/DIP在前期的试点工作中，不少医院和科室遇到了入不敷出的问题，而进入医保支付方式改革“收官之年”，为了提升各地区医疗机构的配合积极性，除了分组要更贴近临床诊疗路径，结算激励政策也至关重要。通知文件中明确提到要落实“结余留用、合理超支分担”机制，并表示“鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力”。

 

具体来看，文件要求各地医保部门可根据基金结余情况，会商同级财政部门合理确定预付金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。

 

在此之前，“医保基金预付模式”也在各地陆续推行，但并未统一预付标准。例如陕西省提出每年初可向定点医疗机构预付1.5个月支付额的预付金，四川则以各地以定点医疗机构上年度基本医疗保险基金月均支付额（含异地就医）为基数，确定预付金额度。

 

据照国家医保局规财法规司副司长朱永峰介绍，2023年，全国基本医疗保险统筹基金当期结余5000亿元，统筹基金累计结余3.4万亿元。金春林指出，该种结余情况下，各省医保局预付1个月的难度不大，政策落地后，医院资金紧张问题会有所缓解。

 

亮点三：

省内异地就医实行DRG/DIP付费

 

随着DRG/DIP付费改革工作全面广泛深入开展，异地DRG/DIP付费改革工作被逐步提上议事议程。山东、浙江、广东、云南、山西等省逐步建立了省内异地DRG/DIP付费工作机制。

 

但从全国层面来看，大部分地区的异地就医仍是按项目付费，同一疾病异地就医患者的费用普遍高于本地患者。今年的湖南省“两会”上，人大代表赵亚辉就提到，由于异地就医住院患者在总额控制、基金监管、支付方式等方面相对滞后，导致异地就医住院患者医疗费用居高不下，并以永州市的情况说明异地就医住院费用负担仍然较重，严重影响到参保群众享受医保的获得感。

 

本次通知中正式写道，探索将异地就医费用纳入 DRG/DIP 管理范畴。鼓励有条件的省份对省内异地就医实行DRG/DIP付费。

 

为了规范异地病人医疗服务行为，因病施治。鼓励之外，势必也要强化监管责任。

 

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜在接受《第一财经》采访时曾建议道，地方医保局可以签订异地协同监管执法协议，就医地查实的基金返回参保地，罚金归就医地医保局，这种做法对就医地基金监管部门有显著的激励效果。

 

其次，参保地医保局可以仔细分析本地异地就医基金的流向地和流向医院数据，对于那些基金占比高的基金流向地，可与流向地医保局签订定期联合执法协议；对于基金占比高的流向医院，可以直接签定点协议，加强协议管理。

 

但金春林也指出，当前全国的医疗技术差距仍然较大，为了防止大型和顶尖医疗机构的虹吸，DRG/DIP仍适用于省内异地就医的情况。

 

头图来源：新华社

 

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