国家医保局:我国累计追回医保基金1045亿元
医学界智库
2025/07/24
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国家医疗保障局局长章轲介绍“十四五”时期深化医保改革,服务经济社会发展有关情况。
“医学界智库”综合整理
“‘
十四五’期间,基本医疗保险参保率稳定在95%左右,2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人。基本医保参保长效机制不断健全完善,医疗救助每年资助参保约8000万人。职工和居民住院费用目录内基金支付比例稳定在80%和70%左右。职工医保门诊共济保障和普通门诊费用统筹保障机制全面建立。长期护理保险制度试点深入推进,参保覆盖达1.9亿人。
”
7月24日上午,国务院新闻办公室举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会,国家医疗保障局局长章轲在会上介绍了“十四五”时期深化医保改革,服务经济社会发展有关情况。
章轲介绍,除了积极推进医保公平可及外,国家医疗保障局还积极推进法治建设、维护基金安全、推进科技赋能等工作。
法治方面,《医疗保障法》立法持续推进,《医疗保障基金使用监督管理条例》等2部行政法规颁布实施,医保基金监管法治建设持续强化,执法程序逐步规范,执法能力不断提高。
医保基金的安全网不断织密扎牢,基金运行持续稳健。截至2024年底,医保统筹基金累计结余3.86万亿元。基金运行监测不断强化。基金监管体系全面建立,事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进,累计追回医保基金1045亿元。
全国统一的医保信息平台全面建成,医保业务编码标准全国统一,医保智能管理水平显著提升。医保码、移动支付和电子处方全面应用,群众就医购药更加便捷。跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增加到2024年的2.38亿人次,增长了44倍,跨省异地就医住院费用直接结算率超过了90%。
积极推进协同发展。建立多层次医疗保障体系,医保各项改革持续赋能医疗机构和医药产业高质量发展。即时结算、直接结算、同步结算稳步推进。国家医保药品目录实现了全国统一,目录内药品总数达到了3159种。医保支付方式不断完善。药品、医用耗材集中带量采购常态化制度化运行。医疗服务价格改革试点有序推进,医疗服务价格动态调整机制全面建立。
“十四五”期间,医保“四坚持”
今年是“十四五”全民医保规划的收官之年。章轲表示,“十四五”期间,全国基本医保参保率稳定在95%左右。2021-2024年,累积有近200亿人次享受就诊医保报销,2024年是2020年的1.6倍。
过去四年多,医保坚持呵护“小的”。
通过
强化生育保险保障,截至2025年6月,2.53亿人参加生育保险,基金累计支出4383亿元,享受待遇9614.32万人次。优化“出生一件事”,新生儿凭出生医学证明就可以参保。31个省份和兵团都将辅助生殖项目纳入医保报销范围。全国有近6成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工。加快新生儿护理和分娩镇痛等价格项目立项,促进儿科产科优化服务,积极推动目录内生育医疗费用全报销。
过去四年多,医保坚持照顾“老的”。
通过
积极推动建立长期护理保险制度,截至2024年底1.9亿人参加长护险,妥善解决失能人员长期照护问题。推动住院免陪护服务,引导护理资源优化配置。将95%以上的村卫生室纳入医保,方便老人家在家门口就医。持续完善跨省异地就医政策,方便随迁老年人就近享受优质医疗服务。
过去四年多,医保坚持保障“病的”。
通过
积极将符合条件的医药机构纳入医保定点,截至2025年6月,全国医保定点医药机构达到110万家。持续巩固住院医保待遇。全面建立职工医保门诊共济保障机制,将职工医保个人账户共济范围从家庭成员扩展到近亲属,地域上从本统筹区扩大到全省,目前已经有超过一半的地区实现了全国范围内个人账户家庭共济。跨省直接结算门诊慢特病从无到有,目前有10种门诊慢特病能够跨省异地直接报销。全国跨省联网定点医药机构达64.4万家,四年多来全国跨省异地就医直接结算惠及5.6亿人次,累计减少参保群众垫资5900亿元。
过去四年多,医保坚持支持“新的”。
通过
制定支持创新药高质量发展的若干措施,坚持医保药品目录动态调整,推动更多新药、好药尽快纳入医保目录,“十四五”以来累计402种药品进入目录。持续深化医保支付方式改革,制定按病种付费方案2.0版,建立完善特例单议和数据工作组等配套机制,在引导资源配置同时支持医疗技术创新。印发30批医疗服务价格项目立项指南,促进更多体现新质生产力的新技术、新设备进入临床应用。
过去四年多,医保坚持打击“假的”。
通过
持续加大监管力度,健全完善飞检工作机制,以零容忍的态度严厉打击各种形式的欺诈骗保行为,切实看护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。持续强化药品追溯码监管,“卖药必扫码、买药请验码”已成常态,“收回流药违法、卖回流药犯罪”的认识已经深入人心。
过去四年多,医保坚持帮扶“弱的”。
建立健全1+3+N多层次医疗保障体系,具体来说,“1”是构建以全国统一的医保信息平台、医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力;“3”是完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系;“N”是引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。在这当中,完善大病保险,推进统一规范的医疗救助制度建设,实现高额费用负担患者精准帮扶,全力巩固医疗保障脱贫攻坚成果。“十四五”时期各项医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医达到6.73亿人次,减轻费用负担超过6500亿元。积极支持商业健康保险、慈善和工会互助等发挥健康帮扶作用,共同保障困难群众看病就医。
引导医疗机构
从“规模扩张”转向“提质增效”
国家医疗保障局副局长李滔在回答记者提问中介绍,近年来,国家医疗保障局在着力减轻人民群众看病就医负担的同时,也更加注重发挥医保鼓励、支持、引导医疗机构高质量发展的作用,积极推进医疗、医保、医药协同发展和治理。
一是医保支付方式更加科学。“十四五”期间,医保部门持续推进支付方式改革,目前与医疗机构的结算按病种付费已基本实现全覆盖,基金支付实现了从“后付制”到“预付制”、从传统的按项目付费到按病种付费、从被动付费到主动付费的转变,促进医疗机构从规模扩张转向提质增效。医疗机构住院服务更有效率,诊疗行为更加合理,2024年,基本医保基金支出2.98万亿元,患者个人负担同比下降5%左右。
二是医保支付流程更加高效。近年来,医保基金支出持续稳定增长,不仅为广大参保群众的生命健康提供了坚实保障,也为医疗机构的发展提供了重要支撑。医保部门改革支付流程,会同财政等部门建立了医保基金预付金制度,指导地方推进即时结算改革,进一步减轻医疗机构垫资压力。
一方面,从“事后付”转变为“事前付”
,医保部门向符合条件的定点医疗机构,提前预付1个月左右的医保基金。2024年至今,全国已预付医保基金超过1700亿元。
另一方面,从“按月结”转变为“即时结”
,将医保部门与定点医药机构的结算周期从以往的30个工作日压缩到不超过20个工作日,部分地区还实现了医疗机构申报“次日结”。
三是医保支付结果更加透明公开。
通过
指导全国各地建立医保数据工作组,定期向医疗机构公开医保基金支付情况,通过“亮家底”实现“强赋能”,帮助医疗机构分析费用水平、结构变化、基金使用绩效等,助力医疗机构找准定位、发现问题、优化管理。截至目前,所有统筹地区已经实现了与医疗机构面对面数据发布,医保数据发布已经成为“开门办医保”的生动实践。
加快医疗服务项目
价格
立项
国家医疗保障局副局长施子海介绍,
去年以来,
国家医保局
加快了医疗服务项目立项指南的编制工作,到现在为止已经出台了放射检查、心血管系统等30批立项指南,接下来还会出台一系列立项指南。
通过立项指南,逐步实现了医院收费项目一致、收费水平可比。在工作过程中,突出了“三个聚焦”:
一是聚焦科技创新,新增了一批填补诊疗空白、代表科技前沿、满足临床急需的技术项目,加速推动新技术的临床应用。目前已发布的立项指南新增了100多项与新技术相关的价格项目,既激励了医疗机构提供更加丰富的专业医疗服务,满足群众多样化需求,又助力临床急需的新技术、新产品加快应用,获得收益回报
。
二是聚焦优质服务,推出了一系列体现技术价值和劳务付出的价格项目。比如,新设“床旁超声”等价格项目,更好保障老年人看病就医。新设“早产儿护理”等价格项目,鼓励医疗机构为小朋友提供更优质安全的医疗服务。以政府指导价统一规范辅助生殖类价格项目,并新设“分娩镇痛”“亲情陪产”等价格项目,引导医疗机构为孕妈妈提供更加优质的生育医疗服务。
三是聚焦行业规范,在保障群众看病就医基本需求的基础上,国家医保局积极发挥价格管理职能,推动和引导医疗行业规范健康发展。例如,在不改变美容整形项目市场定价的前提下,通过项目规范改变医美行业项目名称繁多、收费混乱的现状,构建了更加规范、透明、有序的美容整形市场环境,促进行业高质量发展。
国家医保局始终旗帜鲜明支持医疗服务供给侧的创新发展,秉持开放态度,畅通新技术、新服务价格项目立项的绿色通道,推动患者急需的创新成果和服务加快进入临床使用、获得合理收益,赋能新兴产业健康有序发展,为广大患者提供更加优质的服务。
推动长护险试点
长期护理保险制度主要是为了减轻老年人等丧失生活自理能力后的日常照料护理费用和事务负担,努力解决失能人员长期护理的后顾之忧。
李滔副局长表示,
党的二十大和国家“十四五”规划提出稳步建立长期护理保险制度,党的二十届三中全会进一步强调“加快建立长期护理保险制度”
。
国家医保局会同有关部门,在2016年组织了15个城市开展长期护理保险制度试点工作,在2020年又将试点范围扩大至49个城市,目前还在持续扩大范围,参保群众近1.9亿人,累计筹集资金过千亿元,支出超过850亿元。试点地区探索形成了基本制度框架,积累了可复制可推广的经验,长期护理保险制度综合效应正在逐步显现。
一是聚焦改革谋划,基本完成了长期护理保险制度机制“架梁立柱”。“十四五”以来的实践证明,具有中国特色的长期护理保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分,也是实施积极应对人口老龄化国家战略的重要内容。通过49个城市试点,统筹城乡的制度框架初步搭建,责任共担的筹资机制基本确立,公平适度的待遇保障不断完善,行之有效的管理运行机制总体成型。在2020年扩大试点的基础上,近期,国家医保局又陆续出台了失能等级评估、服务机构管理、长期照护师等15个文件,政策体系更加健全,制度基础不断夯实。
二是聚焦民生兜底,长护险切实减轻了失能人员家庭负担。聚焦解决最急需人群的最迫切需求,合理确定了保障范围。为失能人员提供协助进食、沐浴、排泄照护等生活照料和留置导尿、压疮预防照护等医疗护理服务,基金按规定分担70%左右的护理服务费用。“十四五”期间累计惠及超过200万失能群众,减轻群众护理服务费用负担超过500亿元,群众获得感有效提升。
三是服务发展大局,积极发挥长护险促产业、稳就业的功能。长期护理保险发挥了保险制度资金聚集和战略购买的作用,为有关机构发展提供稳定的资金支持,既稳定了经营主体预期,又助力养老服务业和健康产业的发展。
国家
新增了长期照护师职业,系统组织了职业技能等级认定,拓宽了就业渠道,社会反响非常积极,报名也非常踊跃。据不完全统计,在“十四五”期间,49个试点城市长期护理保险拉动社会资本投入相关产业超过500亿元,长期护理保险定点服务机构超过了8800家,护理服务人员达到30万人,均较“十四五”初期增长超过50%,成为银发经济新的增长点。
下一步,国家医保局将继续会同有关部门加快建立适应我国基本国情、制度逐步覆盖全民、政策规范统一的长期护理保险制度,进一步织密织牢民生保障安全网。
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