医院“主动退保潮”后，国家出手了！

来源 | 医脉通

作者 | 北新桥熊猫

9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（以下简称《草案》），并公开征求意见，反馈截止时间为2025年10月7日17:00。

图源：国家医保局官网截图

《草案》共5章57条，对医保基金使用、监督管理、法律责任等作出详细规定。其中包括针对医疗机构的“退出协议前检查”，具体为：

• 定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或根据医疗保障行政部门的要求，对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。

   

• 对于核查未发现问题的，可解除或者不再续签服务协议；对于核查发现涉嫌违法或违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

上述内容一经发布便引发业内广泛讨论，情绪背景则为近年部分地区出现的“医院退保潮”。此前内蒙古赤峰市有431家定点医药机构主动申请解除医保协议，陕西、吉林、河南等地也有相关消息接连传出，其中多数为民营医院。

曾几何时，能进医保是民营医院的“金招牌”，但在经营压力和监管趋严等多重因素影响下，主动退出医保也成了部分医院“断臂求生”的选择。

01

平心而论，早年民营医院的快速崛起，基础当然是经济水平发展和诊疗能力提速，但各类灰色、黑色的牟利手段也客观上存在，欺诈骗保甚至是部分小型民营医院的重要收入支撑，而这本就不该继续发展下去。

近年来，医保监管的力度持续加码，“飞行检查”成为诸多医院管理者悬在头上的利剑。根据国家医保局披露的数据，2024年全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。

值得注意的是，除了退回医保基金外，部分行为恶劣的还将遭遇高额罚金。基于违规成本提升，实际受益降低，选择退出医保也不是难以理解的决定。

在此背景下，《草案》设置的“退出协议前检查”意义重大。想退出医保是医院自由的选择，但不能是逃避责任的一走了之，开展结算费用核查是合理的监管手段，也是对医保基金安全的负责。

如果真的被揪出违规、违法问题，那也不需要该医院主动申请，在追回相应医保基金后，若情况严峻还可能被直接剥夺医保支付资格。

今年4月，湖北黄石市医保局就通报解除了一家民营医院的医保定点服务协议，由于该医院被飞检揪出过度检查、重复收费等多类违规行为，还被处以百万级罚款。

02

除了建立“退出前检查”机制，国家对医院的医保资格管理还在多方面有所体现。

《草案》第五条协议管理部分提到，要对定点医药机构申报的费用采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等医疗保障基金使用管理措施。

对定点医药机构违反服务约定使用医疗保障基金的行为，应当按照服务协议暂停或不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者其所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

6月24日，国家医保局发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，其中也专门强调要健全医保清退机制。

例如，对医疗机构存在无资质人员冒名行医、涉嫌虚构医药服务项目、伪造检查检验报告、编造病历、提供虚假处方、诱导协助他人冒名就医或虚假就医购药等可能造成重大风险的行为，应暂停医保基金结算，经查实确有欺诈骗保行为的，及时解除医保协议。

基于《草案》新规，医院通过“主动退出”来逃避监管处罚的路径被堵死，因为它们必须权衡将被追溯的风险，进而形成了强大的震慑效应。与此同时，伴随清退机制健全，合规经营的重要性也进一步凸显。

近年来，除了飞检等外部监管外，各类智能化手段也在倒逼医院规范医保使用。

7月23日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》，共计覆盖全国92个地区、试点定点医药机构359家。

根据国家医保局介绍，参加试点的定点医药机构成为国家医保局“两库”开发建设、公布公开的“试验田”，以及自查自纠的“标杆”。

医院工作人员近年应该有个共同的感受，即院里和科里对最新的医保政策的理解有时候不能做到完全透彻，这会导致部分医保违规是在非主观的情况下发生的，而这并不能成为免于处罚的理由，为医院运行造成了一定压力。

在智能监控时代，依托“事前提醒、事中审核、事后监管”的模式，能够将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为的发生。

03

值得所有医务人员注意的是，《草案》强化了对个人的责任追究，提出医疗保障部门应当加强对定点医药机构相关人员医保支付资格管理。

根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。此制度类似于驾驶证记分管理制度，将监管责任从机构延伸到个人，提高了违规的个人成本。

不过《草案》的出台，对医生群体而言，最直观的优势在于助力其从“多面手”回归“本职人”——他们无需再耗费大量精力兼顾财务核算、法律合规等非专业事务，而是能更专注于治病救人这一角色。

过去，医生在诊疗中常陷入“角色错位”：既要精准判断病情，又要反复核对医保目录、计算费用比例，甚至需为可能的医保违规风险提前“自证”。

而《草案》的实施，通过制度设计为医生“减负”。一方面，它以负面清单形式明确违规边界，将“分解住院”、“超量开药”、“重复收费”等10余类行为具象化，医生只需对照清单规范诊疗，无需再为模糊条款担忧；另一方面，引入“技术赋能”工具，如医保电子凭证、药品耗材追溯码等，实现诊疗数据自动关联医保规则，系统直接提示合规风险，大幅减少人工核对成本。

这些改变，本质上是让医生能更专注于治病救人，真正践行“以患者为中心”的医疗理念。这不仅是对医生职业价值的尊重，更是对医疗资源合理配置的优化。

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国