两大三甲医院疑似医保违规1677万！倒查两年半，医保飞检剑指何方？

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导读

今年飞行检查，将对这些领域重点检查！

来源：“看医界”微信公众号

编辑：赵小桦

提及医保“飞检”，业内都不陌生，而近期，国家医保局飞行检查组入驻云南的动作一度引起多方关注。

8月25日以来，短短一周多时间，中央纪委国家监委网站连刊三文，追踪医保飞检在云南的动态进展。据中纪委网站最新一篇文章披露，在历时近两周的飞行检查中，发现昆明医科大学第二附属医院和‍昆明市第一人民医院甘美国际医院涉及疑似医保违规金额1677.84万元。

据了解，这两家医院均是大型综合性三级甲等医院，开放或编制床位在2000张以上，其中昆明医科大学第二附属医院还是省属三甲医院。

在8月31日召开的医保飞检云南反馈会上，相关负责人介绍，此次飞行检查主要通过数据筛查、调阅病历、查阅文件等方式进行，发现昆明医科大学第二附属医院共涉及医保管理、医疗及财务等三大类41项问题，涉及疑似违规金额983.15万元，另一家医院则涉及3大类46项问题、疑似违规金额694.69万元。

与此同时，除了超医保限定支付范围、重复收费、超标准收费、分解住院、过度检查诊疗等共性问题外，两家医院还分别涉及1项高靠诊断问题和2项分解收费问题。此外，在反馈会前夕，8月30日，云南省医保局曾印发紧急通知，要求全省定点医药机构针对飞行检查发现的问题和违法违规使用医保基金问题开展自查自纠。

医保飞检，发现违规端倪

实际上，在此前一周的飞行检查中，被检医疗机构就被曝出了重重问题，尤其是骨科、心内科，譬如骨科耗材手术数目和记账数目不匹配、心内科复杂手术特殊刀使用费重复收取等。

以昆明医科大学第二附属医院为例，据中纪委网站披露，8月24日一早，医保飞行检查人员就进入昆明医科大学第二附属医院开启了忙碌。看费用清单、看病案首页、看手术记录、看耗材标签，在对比中查找漏洞，“不放过任何一个疑点”。

与以往不太一样的是，对于此次飞检过程的描述，中纪委网站的文风“一反常态”，通过简短的对话、篇幅，在字里行间将飞检人员明确分工而又密切配合的工作状态、细节，身临其境般地呈现在人们面前，画面感满满。

“6个钉，1个融合器，2个连接棒……”在院内医生的协助下，李军打开患者的X光片，仔细核查手术耗材的数量、规格。长桌另一头，两名骨科组组员正围绕一份病历展开讨论。“手术记录里有相关描述，为什么最后没有予以收费？”一名组员指着记录说。

据悉，此次飞行检查，对该院医保基金使用情况“倒查两年半”，由医疗组（下设综合组、骨科组、心内组）、集采组、财务组等组成的若干小组，聚焦不同重点开展检查，并发现了不少问题。

如心内组发现的尿沉渣定量等无指征检查，Ⅰ级护理未降低护理级别，重复收取复杂手术特殊刀使用费，DRG分组高靠诊断等问题。另外骨科所涉及的“对甲沟炎患者使用全身麻醉，半髋关节置换术收取全髋关节置换术费用……”

倒查两年半！医保飞检剑指何方？

知名医改专家、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才认为，自2018年5月国家医保局正式挂牌以来，打击欺诈骗保一直其工作之一。而不打招呼随机性更强的“飞行检查”成为打击欺诈骗保的利器。

5月31日，国家医保局等四部委联合印发了《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》），检查时间范围为2020年以来。这一文件也是业界广泛谈及的“医保倒查两年半”的来源。

根据《方案》，今年飞行检查，将聚焦重点、靶向发力，依法查处医保领域违法违规行为，对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用）进行重点检查。

其中包括基金使用内部管理情况、财务管理情况、病历相关资料管理情况、药品和医用耗材购销存管理情况，以及分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

徐毓才认为，血液透析、骨科和心内科高值医用耗材等之所以成为重点检查对象，一方面是基于之前这方面暴露的欺诈骗保案件已经成为社会关注的焦点，另一方面这也是医保集采政策是否落地实施的试金石。

以骨科为例，提及骨科骗保，业内不难联想起今年上半年曝出的两大骗保大案。

1月28日，据北京市医疗保障局披露，北京某骨科医院还曾因欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，被罚款约1.4亿元。此后不到三个月，在武汉，国内某知名三甲医院串换、虚记骨科高值医用耗材，三年多累计骗保2300余万元，被罚款5900万余元，在业内又一次掀起了轩然大波。

而在一年前，郑州某医院骨科、骨结核科，被查实在一年内为62名患者手术中违规串用459枚椎弓根螺钉，涉及金额达174万元，并被医保部门严肃处理一事似乎还历历在目。此外，在此次云南的飞行检查中，作为医保领域腐败重灾区的骨科，也发现了违规端倪。

同样是关于医保飞检，徐毓才还曾表示，从《方案》来看，业内人士普遍推测，大医院或将成为首选目标。

为什么会做出这样的推测呢？徐毓才认为，主要基于三方面原因，一是“将结合检查重点”医疗机构，而这里的检查重点是“血透和高值医用耗材”，很多小医院没有开设这些业务；二是“根据基金支出规模随机抽取”，这里的基金规模也是大医院使用量大；三是之前飞检发现大医院体量大，作为国家飞检应该抓大鱼以起到震慑作用。

责编｜晗寒小脉

封面图来源｜视觉中国

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本文转载自“看医界”微信公众号

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