一民营医院涉嫌医保违规超千万！违反了什么规定？

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东莞市某大型民营医院陷入医保违规案，涉及医保基金251万元。案发后，医院主动进行自查自纠并退回之前涉嫌违规结算的和本案涉及的医保基金共计1184万元。

日前，广东省医疗保障局曝光10个骗保典型案例，涉及伪造门诊就诊记录、将药品转卖获利、使用医保卡购买生活用品等违法违规行为。其中，有一起东莞市某大型民营医院违规案，涉及医保基金251万元。

据介绍，东莞市医保局在开展专项检查中，发现该院在2021年5月1日至2022年2月10日期间，存在超标准收费、重复收费、串换项目等违规情况，涉及医保基金251万元。

案发后，医院主动进行自查自纠并退回之前涉嫌违规结算的和本案涉及的医保基金共计1184万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，东莞市医保局对该机构处以本案涉及的医保基金一倍罚款251万元。

据了解，涉事医院由东莞某大型集团投资26亿元建成，于2002年9月奠基，2006年11月正式开诊，是一所生态式的大型民营三甲医院。后在香港联交所主板上市。

医院占地563亩，建筑面积35万平方米，规划床位2006张，3万平方米的门诊部日可接待逾万门诊病人。医院诊疗设备总投入逾5亿元，高端医疗设备达459余台（套），是国内设备先进的现代化综合医院之一。医院先后引进了一大批来自国家、省级以上三甲医院，在国内拥有较高学术地位和较强影响力的学科带头人，先后有中国科学院院士、享受国务院特殊津贴专家、博士生导师、国家级、省部级专业学会委员等一大批高级人才落户。

由此可见，医院应该是一所综合实力和各项管理都比较规范的医院。即使这样，仍然也有医保违规的地方，而且涉及资金1000多万。基于此，笔者认为有必要对民营医院如何严守法规规范管理做一再提醒。

超标准收费、重复收费、串换项目是被处罚的重点

根据医保部门曝光案例情况，上述医院违规主要涉嫌的违规事由为「存在超标准收费、重复收费、串换项目等」，涉及医保基金251万元。案发后，医院积极主动开展自查自纠，最后退回之前涉嫌违规结算的和本案涉及的医保基金共计1184万元。

那么，什么是超标准收费、重复收费、串换项目？

超标准收费，首先有一个「标准」，只有明确了这个，才能认定实际收费是不是超标准。按照我国医疗服务价格管理政策规定，非公医疗机构医疗服务价格可以自主定价，无须价格主管部门审批，但必须向患者公示并在价格主管部门备案，医保部门在医保报销时参照同等级公立医疗机构医疗服务价格执行同样的报销政策，高出部分有病人自负。而民营医院只能在公示的日期后按公示的标准收费病按照同等级公立医院医保报销政策报销，凡是没有这么做的就是超标准收费。

重复收费是指医疗服务提供方对某一诊疗项目反复多次收费的行为。一般表现形式为在已收取某诊疗项目费用的基础上，再单独收取该诊疗项目内涵或步骤已包含的相关项目的费用。比如，医疗机构收取「甲状腺切除术」费用的同时，收取「喉返神经探查术」的费用。按照《普通外科学》，「喉返神经探查术」为「甲状腺切除术」的必经操作步骤，医院在收取「甲状腺切除术」费用的同时，单独再次收取「喉返神经探查术」，就属于重复收取「喉返神经探查术」费用的违法违规行为。再比如，收取「睡眠呼吸监测」费用的同时，收取「心电监测」、「肌电图监测」、「血氧饱和度监测」等费用。根据相关医疗服务价格政策，「睡眠呼吸监测」的项目内涵为「含心电、脑电、肌电、眼动、呼吸监测和血氧饱和度测定」等内容，医院在收取「睡眠呼吸监测」费用的同时，单独再次收取「心电监测」、「肌电图监测」、「血氧饱和度监测」等费用，应属于重复收费的违法违规行为。

串换项目是指在将实际实施的A诊疗项目串换成B项目收费的行为，通常包括四种情况，即将低价项目串换高价项目；将非医保报销项目串换医保报销项目；将本机构无资质无条件开展的项目串换为可以开展的项目；上报本机构使用的医疗器械注册证批准的适用范围以外的医疗项目等方式违规使用医保基金等行为。

《医保基金监管条例》对医疗机构违规的处罚规定

尽管目前对于医保基金监管的力度越来越大，而且每年都有侧重点，但主要使用的法律法规还是自2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》。条例规定，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

对于如何提供服务，条例规定，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

如有违反，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

条例还规定，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

如有违反，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

而对于以骗取医疗保障基金为目的，实施了重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等行为，或存在主观故意，如诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目等其他骗取医疗保障基金支出的行为，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

严管大势下，民营医院更应该规范规范再规范

从目前情况看，强监管已经成为医疗卫生行业的显著特点，诸多案例显示，不管的医保还是卫生，不管是对于医保基金，还是医疗服务行为，甚至对于医疗文书书写、一般诊疗行为都进入了行政监督的视野，而这种监管的细微变化实际上彰显出行政行为的「步步惊心」，这一点特别值得民营医院的提高警惕，谨小慎微，稍有不慎可能因小失大。

2020年8月27日，国家卫生健康委、国家中医药局印发了关于开展「民营医院管理年」活动的通知（国卫医函〔2020〕347号），通知决定，自2020年8月起，组织开展为期3年的「民营医院管理年」活动，旨在促进民营医院加强内涵建设、规范执业行为、全面提升服务能力和管理水平，为此制定了活动方案，活动范围包括各级各类民营医院，重点是二级以上民营医院，活动的主题是：「规范促发展、质量提内涵」。其中整治的内容包括了当下民营医院最基本的各种不规范行为，甚至包括名称、依法执业、医院感染等诸方面，在完善医疗安全管理制度方面，要求关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点，规范临床用药行为。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。据我所知，这些要求在很多民营医院并没有得到足够重视，仍然存在隐患。

为了推动这一活动开展，各地正在开展民营医院专项巡查，制定了实施方案，希望各级各类民营医院一定要按照当地要求，做好主动改进完善，能力提高难，态度要积极。

来源｜看医界

作者｜徐毓才

本文转载自看医界

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