警告、罚款5万，大三甲医院为啥做不好这件“小”事？

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本应真实记录患者诊疗信息的病历，为什么频频出现书写不规范等问题？

撰文 | 汪航

年后开工第一天，安徽省卫健委就开出了首张罚单，对安徽省立医院未制定和落实医疗质量安全管理制度等案的行政处罚结果予以公示。

公告表明，安徽省立医院存在未制定和落实医疗质量安全管理制度、未按规定填写病历、未按规定封存已完成病历和开列封存清单、未将植入和介入类医疗器械必要信息记载到病历或信息记载不全的情形。

由于上述行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗器械监督管理条例》中的相关规定，安徽省卫健委对安徽省立医院予以警告、罚款50000元的行政处罚。

近些年，因病历书写而招致处罚的医院或医生不在少数，为什么就连临床能力普遍较高的三甲医院医生，却做不好病历书写这件“小”事？

图源：安徽省立医院微信公众号

病历书写不规范是普遍现象

公开资料显示，此次被罚的安徽省立医院是有着百年历史的省级大型三级甲等综合性医院。在2022年度全国三级公立医院绩效考核排名第20位，等级A+；连续六年进入“复旦版中国医院排行榜”全国百强；门急诊量每年670余万人次，医疗技术力量颇为雄厚。

实际上，一些综合实力靠前的医院也会在病历上“栽跟头”，甚至不止一次。据长春市卫健委官网披露，今年1月12日，吉林大学第一医院某医师未按规定填写病历资料被罚款1万元。

“医学界”梳理发现，在2023年，吉林大学第一医院已经相继收到了16张来自卫健委的“罚单”，且处罚均与病历书写相关。

同样在2023年，据“信用中国”披露，因未按规定填写病历资料等，浙江温州市中心医院被当地卫健委警告、罚款3.6万元。几个月前，这家医院就曾因未按规定填写病历资料被温州市卫健委警告并罚款2万元。

具体到某一种疾病，国家癌症中心研究人员2022年发表了一篇关于乳腺癌化疗住院病历质控现状的文章，对北京31家医院的106份乳腺癌化疗住院病历进行了研究。

结果表明，这些化疗病历存在化疗入院病史记录不全、化疗当日药物应用记录不全等诸多书写不规范问题。

仅有69.81%的病历相对完整地记录了化疗知情同意；66.04%的病历在药物选择、剂量和用法中记录较为完整；还有26份病历在化疗前的常规检查方面记录不全，甚至有5份病历连肿瘤分期都未记录。

“医学界”梳理发现，目前，大多数“问题病历”主要体现在日常病程记录书写缺陷、各级医师未签名；未及时填写或出院记录缺陷；主诉、现病史、既往史与实际情况不一致；病历前后记录矛盾、错别字；复制粘贴、篡改、销毁病历等。

台州学院医学部主任、恩泽医院管理研究院陈海啸告诉“医学界”，病历书写不规范问题广泛存在，“一般来说，病历应该是由低年资医生来写，再请高年资医生审阅修改，但目前这个体系是被打乱掉的，年轻医生想的是怎么开刀，研究生们想的是写论文和做实验，所以大家都没有精力去把病历给做好。”

“大家嘴巴上重视（病历书写），实际上都不重视。”陈海啸说。

为什么写不好病历？

本应真实、详细记录患者健康状况和诊疗信息的病历，为什么频频出现书写不规范等问题？

一位三甲医院的外科副主任医师告诉“医学界”，根本原因在于医护服务的病人太多，手术太多。以外科为例，他介绍，医院虽然重点强调病历书写质量，也要求医生们花费时间去完成任务，但医生们根本没有时间。

“不是说不重视（病历书写），而是临床的工作太忙了。平时我们要上门诊，做手术前还要谈话和签字，现在医生都要管十几张床位，我有可能一天做七八台手术，每一台手术开始前要谈话、结束后要记录，病历写作时间很少。而且等你做完手术以后，可能很晚了，第二天早上还要写病程记录，所以很多时候都来不及写。”

从这个角度来说，他认为，越是顶级的三甲医院，在病历书写方面越是容易出现问题。“医生和患者的构成比是远远不符合正常比例的，一个医生、护士可能要服务上百名患者，难免会在病历书写方面存在瑕疵和错误，出现不规范等情况。”

另一方面，和二十年前相比，病历所需要记录的内容增加了不少，包括病史、个人史、家庭史和体格检查等，医生完整写完一份病历可能需要花费半小时左右的时间。

这名外科医生同样表示，“现在医院质控部门要求多，病历书写已经到6级了，而且现在是无纸化病历，虽然有模板，一不小心也会出错，因为书写内容多，比我刚工作时工作量翻了至少两倍。”

广州市番禺区中心医院心胸外科医生梁恒伦曾在其个人微信公号撰文《医生不能承受之重——论精简病历的必要性》，他在文中写道：中国病历，目前已然成为中国医疗的八股文，徒具形式，繁文累赘，消耗医生的精力，但于治疗过程的客观记录并非必要，于病人无益，于医生的临床思维培养已不具积极意义。故精简病历，释放医生的精力与时间，释放医生的创新动能与欲望，还医生的时间于病人（更多时间沟通，更多时间观察与治疗），同时使治疗过程的客观记录更客观、真实并更具可信性，其意义无异于中国医疗界的新文化运动。

除此之外，医生不太重视病历书写的另一个原因是，病历写出来基本没人看。一位不愿具名的三甲医院医生介绍，如果一位病人的治疗很顺利，那他的这份病历除了医生和病人自己，几乎不会被第三方看到。

即便如此，她也认为每一位医生都应该认真对待病历书写，因为病历是医生的学习工具，其最大价值在于帮助医生完成医疗过程。

“病历除了是病程记录，还是医学教学、研究的重要资料，有些病史即使十多年之后，依然可能会被人从病案室当中翻出来，从中寻找有科研价值的信息。”

更重要的是，病历也是重要的司法证据。如果发生医疗纠纷，病历就会成为发现医疗纠纷案件事实、判断双方过错责任的最主要和必要的证据，接受律师或相关司法人员一字一句审核。

医法汇“2022年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告”显示，病历书写不规范，伪造和篡改病历占比8.24%，位居“院方败诉原因”的第三位。

医法汇创始人张勇律师表示，医生因为工作忙、法律意识淡薄等原因而没把病历写好，可能最终也不会影响患者的治疗效果，但如果发生了医疗纠纷，病历不规范可能将会使医疗机构和医生个人承担一定的法律责任。

“病历管理制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，也是医务人员对患者诊疗全过程的记录，如果连这个都记录不好的话，后续可能影响医疗损害鉴定，让医疗机构和医生个人处于非常不利的地位。”

以“复制+粘贴”的病历录入方式举例，张勇称，医疗纠纷案例中，经常会有医生把患者性别或基础疾病写错，甚至造成病情和病人的不匹配，或者内容描述空泛不够具体，不能准确记录医疗活动和反映案件真实情况，减损了病历的真实性。

张勇提醒，病历书写及修改都有明文规定，医生不应该存在侥幸心理，而是要时刻考虑到可能承担的医疗损害责任，避免在诉讼中因无法举证将自己陷于不利地位。

来源：医学界

责编：田栋梁

编辑：赵静

本文转载自医学界

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