近日，《三明日报》刊登的一篇介绍三明医改最新成果的文章在业内引起了不小反响。

这篇由福建省医疗保障局首任局长，三明市人大常委会原主任，福建省医药卫生体制改革研究会副会长詹积富与福建省三明市人大常委会教科文卫工委秘书科科长刘春共同撰文的文章，详细介绍了三明医改改革的逻辑和方法，并逐一回应如何突破改革难点。其中，关于医务人员最为关注的薪酬待遇等问题，文章也给出了最新答案：

医务人员得鼓舞。医院在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2022年的20.11万元;2022年，医生最高年薪达58.28万元。

医院收入结构得优化。2012年-2023年医院医药总收入年均增长6.98%，相比于2006年一2011年年均19.4%的增幅，增速回归理性。医疗服务性收入占比从18.37%提高到46.07%，医院收入含金量明显提升。

58.28万的最高年薪，20.11万的平均年薪，对不少身处降薪浪潮下的医生来说，吸引力尤甚。而年薪制也再次在业内引发热议。

实施年薪制，“钱”从哪里来？

实行年薪制出发点是好的，然而落实起来并不容易。首先要解决的就是：钱从哪儿来？

知名医改专家徐毓才曾撰文对人社部等五部委下发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》进行分析指出，对于公立医院薪酬制度改革“经费来源”，指导意见的表述是这样的：

各地要拓宽深化公立医院薪酬制度改革经费渠道，深入推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，推进全面取消药品耗材加成、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格优化、医保支付方式改革、药品耗材使用监管等改革，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，支持深化公立医院薪酬制度改革。在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。落实政府投入政策。

对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。公立医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效。完善公立医院收入中可用于工作人员收入分配的资金管理政策，实行全面预算管理，强化公立医院成本管控，提高运营效率，更加注重内涵发展、技术发展、水平发展、服务发展。

文件的这一段内容给出了公立医院薪酬制度改革需要的“钱”有四个渠道，即向改革要、向财政要、向政策要、向内部管理要。

为什么要实行年薪制？

从世界范围来看，很多国家的医生稳定收入部分与激励部分大致比例为7:3，而我国则相反，基本上在3:7或4:6。绩效工资制度可以提高医疗服务效率，但也可能导致诊疗过程的趋利性，出现不合理的医疗行为。

誉方医管创始人秦永方曾撰文指出，绩效激励部分过高，容易诱发医生的过度检查和过度治疗。而医生的工作具有“责任担当重、技术风险高、劳动强度大、伦理性强”特点，如何充分调动医生的积极性，让医生有合理的阳光收入过上有尊严的生活，是医药反腐后时代的大趋势，而随着医院主要负责人年薪制推行，医生阳光工资必将“高起来”。

要真正实现医生阳光收入，年薪制确实是一个好办法。

在三明医改的全员目标薪酬制中，医生薪酬只包含两部分：基本年薪与绩效年薪，其中基本年薪通过基础工分体现，绩效年薪通过工作量工分和奖惩工分体现。

三明医改下的全员年薪制不再区分医院等级，全部按医务人员职称核定：主任医师30万元、副主任医师25万元、主治医师20万元、住院医师15万元；技师、药师为同级别医师的80%；护理为同级别的70%；行政后勤人员为医师平均年薪的40%。

而这些还只是基本年薪，至于绩效年薪，医疗机构的绩效总额，则是在医疗服务收入的10%的基础上，根据考核情况上下浮动。

由此可见，推广年薪制一方面是为了解决医务人员薪酬待遇过低的问题，实现医务人员付出与收入相称；另一方面则是希望通过年薪制的实施，彻底斩断医务人员待遇与医院业务收入挂钩问题，让医生回归看病角色，让医院真正实现公益性。

那么，医生年薪制的收入倍率如何设定更合理？三明市医改领导小组秘书处副主任周显葆曾指出：可以参考当地城镇在岗职工平均工资，设定院长的年薪是社会平均工资的5-6倍，医生的年薪是城镇在岗职工平均工资的2-3倍，随着改革深化到不同阶段，再调整基数标准。

年薪制浪潮汹涌而至，能在医院全面推行起来吗？

疫情期过后的这两年，在多种因素的影响下，不少地区的医务人员到手的薪酬不增反降。在此背景下，医疗机构实行年薪制相关的消息备受关注。

去年，河北、安徽、山西等多省份相继发布文件，拟实行“院长年薪制”，成为业内关注的焦点。

河北

2023年5月，河北发布《关于进一步完善医疗卫生服务体系实施方案的通知》提出，“到2023年底，全部省直公立医院、50%的市级公立医院、50%的县(市、区)至少1家县级公立医院落实党委书记、院长年薪制，年薪由同级财政负担”。

安徽

2023年6月，安徽印发的《安徽省深化公立医院薪酬制度改革实施方案的通知》提出，“积极稳妥推进公立医院主要负责人年薪制，公立医院主要负责人年薪由基本年薪、绩效年薪构成，主要负责人年薪原则上为本院职工平均薪酬水平的2~4倍”。

山西

2023年10月，山西省发布《山西省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务》的通知提出，“落实公立医院内部薪酬分配自主权。在核定的薪酬总量内，公立医院可继续完善岗位绩效工资制度，可借鉴福建‘三明经验’探索实行年薪，也可结合本单位实际，自主确定其他更加有效的分配模式。可根据不同岗位职责要求，自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目。公立医院内部分配应充分体现医、护、技、药、管等岗位差异，兼顾不同科室之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的人员倾斜。探索实行公立医院主要负责人年薪制”。

2023年12月，国家卫健委发布《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，鼓励对县域医共体内各医疗卫生机构负责人实行年薪制。

那么，随着各地院长年薪制的实行，年薪制能在医院全面推行起来吗？

徐毓才撰文指出，实行院长年薪制的出发点是好的，然而落实起来并不容易。从资金来源看，实施院长年薪制难度并不大，但要从社会认同和绩效考核等方面来看，实施院长年薪制还有一定难度，而要推而广之，到医生年薪制或是全员年薪制，恐怕还存在太多不可预知的困难，因此院长年薪制可能仅仅只是第一步，推行顺利与否，社会反映如何还有待进一步观察，医生年薪制或许还任重道远。

徐毓才举例说明：仅仅实施书记、院长年薪制，需要的资金并不多，钱并不是问题，在这样的情况下，要财政部门尽到保障责任都并不容易。如果要实现医务人员全员年薪制，更多的钱就只能向改革、政策和管理要，但目前要做到这些并不容易。

据凤凰周刊报道，北京大学中国健康发展研究中心主任李玲介绍也曾对年薪制的全面推广发表了自己的看法，她认为三明医改经过多年的探索，可谓非常成功，实现了让真正的好医生，年薪能达到60万甚至80万。尽管三明医改的成功有目共睹，但是却很难复制到其它地方。为什么？因为现在各地推动医改的还是卫健委，但是医改其实单纯靠卫健委很难推动。卫健委体系能管的就是医院，如果只改医院，医院的收入下降，医院不就活不下去了吗？其实是让各级政府，比如说一个市、一个省，让省长、省委书记或者市长、市委书记去主导，才能学习三明模式。

参考资料：

徐毓才：《关于院长年薪制的四个热点问题》

徐毓才：《两省发文，院长、医生年薪制真要来了？》

秦永方：《医疗反腐后时代医生阳光工资必将“高起来”》