患者喝下大半瓶百草枯，这家医院上演教科书级抢救

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最新随访结果显示，患者肝、肾功能全部恢复正常，肺损伤仍在持续好转。

撰文 | 凌骏

“可能没什么希望了。”这是包括广州市第十二人民医院中毒救治中心主任医师杨志前在内，所有在场医护人员的第一反应，他们面前的患者在3个多小时前喝下了近400ml剧毒的百草枯。

但在29天后，奇迹出现了。7月18日，这位患者顺利出院，他的肝、肾功能均已恢复，最新的随访显示，遗留的肺损伤也仍在持续恢复中。

在这1个月里，广州十二医院的50多名医护人员昼夜轮班，一轮又一轮发起多学科会诊，在每一个关键节点商讨出最佳策略。这是一次堪称教科书级的中毒救治案例，不仅成功挽救了患者生命，还实现了良好预后。

“医学界”联系了杨志前，还原了此次救治的全过程。

致死剂量的近20倍

6月19日半夜，杨志前接到电话，一位20岁的小伙百草枯中毒，需要紧急转送至广州十二医院。了解基本情况后，杨志前第一时间联系了血液净化团队的医生和护士，要求他们立刻赶回医院，再加上当时正在值班的急诊、重症监护等团队医护，一支“临时救援”小组随即成立。

广州十二医院也是广州市职业病防治院，化学中毒救治是医院的王牌，而身为中毒救治中心主任，杨志前非常清楚百草枯中毒意味着什么。

百草枯致死剂量为5-15ml，无特效解毒药，被称作是“农药之王”，早已在中国大陆地区禁止生产、销售和使用。百草枯中毒患者即便能够抢救回来，也常常会留下严重后遗症。

杨志前告诉“医学界”，患者入院时，主要的症状是头晕、乏力、呼吸困难，且多次呕吐出墨绿色的胃容物。“但最让我们不安的，是他出现了四肢抽搐、意识障碍。抽搐是中毒性脑病的表现，意味着毒物已侵入大脑。按照我们既往经验，若这是由百草枯造成的，那基本‘回天乏术’了。”

6月20日凌晨，医生下达病危通知书

但无论具体是什么原因，百草枯中毒的救治关键都是及时的毒物清除，中心迅速启动绿色通道，将患者送至血液净化室，“我们第一时间通过血液灌流联合血液透析，尽最大可能将吸收入血的毒物排出体外。同时，由于患者肾功能还未严重受损，我们使用了利尿剂，配合水化疗法，促进毒物通过尿液排出。”

杨志前告诉“医学界”，在患者中毒后约1小时，初诊的当地医院已进行了紧急洗胃、导泻等处理。“但我们考虑他喝下的农药量实在太大，400ml，胃肠道内肯定还有残留，于是又通过胃管导入活性炭吸附剂，再通过积极导泻，进一步加速患者肠道内的毒物清除。”

血液净化室外，毒物检测实验室的医生也迅速开展了毒物检测工作。“当时我们祈祷两件事：一是这瓶百草枯过期了，国家多年前就禁止了百草枯的销售和使用，现存的很多都已经放置了好多年，成分有所分解。再加上‘400ml’是根据瓶内液体减少量估算的，而百草枯具有强烈刺激性，可引起强烈的呕吐，患者喝下的量并不等同于实际吸收毒物的剂量。”

“其次就是农药里还有其他会引起神经损伤但毒性较低的物质，患者的中毒性脑病不是百草枯造成的。”杨志前说。

检测结果很快出来了。患者尿液中的百草枯浓度仍然超过15mg/L，“虽然没有严重到喝下20%百草枯溶液400ml的程度，但粗略估计也是致死剂量的近20倍。”

唯一可以称得上“好消息”的是，医生们还测到了另一种毒性物质——“2-甲基-4-氯钠”，“它也是复方除草剂里常见的一种物质，能解释患者的抽搐症状。但‘2-甲基-4-氯钠’的中毒救治预后相对可控，这让我们感到还有一丝希望。”

经过一晚上的“排毒”，患者体内百草枯浓度有所下降，但挑战才刚刚开始。

“百草枯中毒的救治难度不仅是没有‘解药’，还在于几乎所有针对性的救治手段，血液净化、激素、呼吸支持，甚至包括细胞毒性药物等，都是‘双刃剑’。什么时候用，什么时候不该用，要用多久，剂量或频率又是多少？每个细节都与患者最终结局息息相关。”杨志前说。

多器官衰竭，如何救治？

从第二天起，在百草枯炎症风暴的影响下，患者逐渐出现了肾脏、肝脏、血液等多脏器功能损伤，“他的尿液量迅速减少，肝、肾功能指标，包括肌酐、尿素氮、转氨酶等急速升高，很快便发生了肾功能衰竭，少尿状态此后持续了10天。”

肺部的情况同样不容乐观。杨志前告诉“医学界”，第三天的影像学检查提示出现肺渗出，“这是典型‘百草枯肺’发生发展的征兆，虽然当时患者的呼吸状况、血氧饱和度等情况尚可，但根据我们的经验，肺损伤一定还会持续加重，导致肺纤维化，最终引起呼吸衰竭。”

肺纤维化不可逆转，因此提前预防至关重要。“有一种药物叫环磷酰胺，是百草枯中毒后能减轻肺纤维化为数不多的药物，也有学者认为早期使用效果更好。”杨志前说，“但问题在于它也是细胞毒性药物，会对各组织器官造成一定损伤。当时我们评估，这位患者正处于严重的急性肝、肾功能损伤期，使用环磷酰胺是‘雪上加霜’，因此先不使用，在肝肾功能好转时及时使用。”

作为替代方案，医生团队第一时间使用了 “西维来司他钠”，这是一种用于改善全身性炎症反应综合征引起的急性肺损伤药物，并同时联用了抗氧化、化痰、提高肺廓清能力等的抗肺损伤治疗。

与此同时，团队还增加了免疫抑制剂和激素类药物的用量，激素能提高人体的应激能力，包括稳定细胞器、细胞膜，增强抗炎能力等，是治疗各种急性器官衰竭的“王牌药物”。但由于较大的副作用，应该对百草枯中毒患者使用多大剂量、用多久，学界始终缺乏共识。

“我们多学科团队讨论的结果是，为了减轻毒物引起的炎症风暴、脓毒症，激素应该大胆使用，并且加大使用量，副反应的问题可以先放在一旁。”杨志前说。

在是否维持血液透析、维持多久这一关键问题上，多学科团队同样展开了激烈讨论。“血液净化能促进毒物清除，但它属于有创操作，还需要配合抗凝等药物使用，也会和其他治疗方案相互干扰，血液灌流一般认为仅在急性中毒早期使用。”

“我们检测发现，患者血液中百草枯浓度下降较快，但百草枯在体内，尤其是肺等靶器官内存留时间极长。同时血液透析还是肾衰患者的重要替代治疗方式，所以医疗团队决定及时改变血液净化治疗模式，停止血液灌流，保持血液透析。我们一直到中毒后第11天，患者尿量增加，肾功能开始好转，才停止了血液净化。”杨志前说。

随着治疗推进，患者的肝、肾功能损伤有所好转，中毒后第11天，患者从“少尿期”转为“多尿期”，肝功能指标异常也有恢复的迹象。但此时，患者的肺损伤仍持续加重。

杨志前告诉“医学界”，早在中毒后的第7天开始，患者双肺出现明显渗出，胸腔积液，导致双肺膨胀不全，并出现呼吸急促，血氧饱和度下降等的表现。“第14天检查时发现，他的肺损伤已经非常严重，肺表面出现大量实变，处于Ⅰ型呼吸衰竭的状态。”

“碰到这种情况，在一些缺乏中毒救治经验的机构，可能早期就启用气管插管了。可经验告诉我们，缺乏有创呼吸支持可以改善百草枯中毒患者预后的证据。作为替代，我们间歇使用无创正压呼吸机通气，改善患者肺功能。”

“过量氧疗可能加重百草枯中毒患者的肺损伤，在整整1个月的救治中，我们仅在患者‘憋气’很明显的情况下才让患者少量吸氧，一旦感觉有所好转，马上又会停止吸氧。”杨志前说，“我们始终在等待一个时机，就是患者肝、肾功能好转后，及时强化对肺纤维化的治疗。”

对抗肺纤维化，患者逐渐好转

杨志前告诉“医学界”，当患者出现Ⅰ型呼吸衰竭后，团队就开始四处联系全国各地的肺移植团队。

肺是百草枯的主要靶器官，患者的肝、肾等损伤一般都是相对可逆的，但肺纤维化是持续加重的。对于严重百草枯中毒的患者而言，后期他们的肺就像是“丝瓜瓢”，满目疮痍，只能靠生命维持系统延续生命，但机器一撤，很多人立马就不行了。而对于最终存活的患者，大多也遗留有不同程度的肺纤维化病变，长期生活质量、生存期不容乐观。

但即便有合适的供体，“与常见肺移植不同的是，百草枯中毒患者并非越早手术越好。”杨志前对“医学界”表示，“百草枯代谢速度慢，血液中代谢干净后，也仍会存在于骨骼肌、脂肪等部位，在移植后继续损伤‘新肺’。所以一般认为肺移植的时间应尽可能推后，患者撑得越久，肺移植成功率越高。”

为了争取更多的时间，抓住一丝“治愈”的可能，中毒后第11天，在实时确认患者肝、肾等功能恢复到一定程度后，团队第一时间增用了环磷酰胺，“包括此前评估认为还不适合使用，治疗特发性肺纤维化的药物，如吡非尼酮，我们也都给他用上了。”

虽然强化了治疗，但在中毒后第2周到第3周，患者肺损伤仍在持续发展。好消息是，持续的血液透析让患者体内的百草枯含量不断下降，第3周时，尿百草枯定量已经小于20μg/L，比刚入院时降低了近700倍。

影像学检查则发现，虽然患者肺部存在大面积实变，但肺纤维化的面积却相对较小，“我们认为这和早期及时、精准地积极治疗有关。只要没发展成大面积肺纤维化导致严重的呼吸衰竭，肺损伤还是可以逐渐修复的，也无需进行肺移植。”

后续患者的恢复情况证实了团队的猜想。从第3周起，患者呼吸趋于平稳，血气分析表明呼吸衰竭情况得到改善，血氧饱和度也逐渐回到了95%以上。到了中毒后的第29天，胸部CT检查显示，患者双肺损伤无再进展，反而是渗出得到了吸收，左侧胸腔积液明显减少。

至此，在50多名医护人员奋战了近1个月后，患者的中毒情况得到了彻底控制，迎来“重生”。

“出院时，他的肝、肾功能均已回归正常状态，只需坚持使用一段时间抗肺纤维化药物，并定期来医院随访，接受康复治疗即可。”杨志前说，“最新的随访结果也显示，他的肺部损伤情况还在持续好转中，我们认为是可以实现‘痊愈’的。”

患者家属给救治团队送上锦旗

纵观整个救治过程，及时洗胃、及早进行血液净化、及时给予足量的激素并辅以免疫抑制剂等药物治疗，早已是学界公认的百草枯中毒成功救治的关键。但具体到不同情况的中毒患者，如何把握救治方案中的每一处细节，这极其依赖于多学科救治团队的临床实力。

杨志前告诉“医学界”，早在2000年，依托职业病科的广州化学中毒救援中心正式挂牌成立。急诊科、重症医学科、呼吸科、肾内科、消化科、神经科、血液科、心血管科等团队也以多学科协作的模式加入中心建设。2022年起开设了省内首个“中毒门诊”。

目前，广州十二医院中毒救治中心已成为华南地区最大的中毒救治基地之一，医院十多年来累积收治了数百名百草枯中毒患者，救治成功率近50%。杨志前表示，依托于院内毒理研究平台，中心还在开展针对高致死性除草剂中毒的深入研究，希望能进一步阐明毒理机制，并推进相应特效“解毒剂”的研发。

END

来源：医学界

责编：田栋梁

编辑：赵静

本文转载自医学界

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