![](\"https://images.91160.com/doc/2019/08/1567154716899.jpg\")
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E心联盟医联体由湘雅二医院心血管内科牵头组办，就医诊室病区设于长沙中西医结合康复医院（原长沙市天心区人民医院），医疗技术精湛，医疗服务水平先进，专家团队力量雄厚，汇聚了赵水平、毛季萍、段书、谭茗月名医，竭诚 为广大患者提供权威、专业、方便、快捷、高效的优质医疗服务。
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\r\n2．请务必预约就诊：乙肝、梅毒、艾滋孕妇来我院产检时，请预约产科E门诊。\r\n3．服务内容：为孕产妇提供预防母婴传播的咨询、检测測、评估、治疗、干预和随访等全程服务，保障生育健康宝宝。\r\n4．免费内容：传染病相关检测（1次）、乙肝病毒载量检测（1次）、梅毒感染检测（6－8次）和咨询随访等免费服务。","keyLevel":"4","yuyueType":2,"depDoctors":[{"doctorId":200259729,"doctorName":"汪洋","cleanDoctorName":"汪洋","zcName":"副主任医师","accountUserId":227419035}],"unitMap":[113.81224,22.738185],"hasScheduleNow":1,"hasScheduleSevenDays":1,"hasSchDates":["2024-04-21","2024-04-28"],"canAddSch":0,"canAddSchDates":[],"treatLimit":"服务内容：为孕产妇提供预防母婴传播的咨询、检测測、评估、治疗、干预和随访等全程服务，保障生育健康宝宝。\r\n免费内容：传染病相关检测（1次）、乙肝病毒载量检测（1次）、梅毒感染检测（6－8次）和咨询随访等免费服务。","publicDepIllTag":["18三体综合征","瘢痕妊娠","不良孕产史","不全流产","产道异常","耻骨联合分离","产后播散性血管内凝血","产后大出血","产后风","产后泌尿道感染","产后子宫内翻","产科休克","产瘤","产力异常","产后病","产后出血","产后恶露不净","产后骨盆错位","持续性枕横位难产","持续性枕后位难产","产后积乳","产后精神病","产后痉症","产后康复","产后漏尿","产后缺乳","产后三冲","产后伤食","产后性腹直肌分离","产后腰痛","产后子宫复旧不良","产力异常性难产","产前诊断","产褥感染","产褥期","产褥中暑","产伤","丑胎","持续性输卵管妊娠","持续性枕后位枕横位","多胎妊娠","帆状胎盘","复发流产","复发性流产","腹腔妊娠","复杂性双胎","高危妊娠","过期妊娠","宫外孕","巨大胎儿","肩位难产","肩难产","流产不全","流产","联体双胎","母儿ABO血型不合","难产","胚胎停育","剖宫产瘢痕","破水","前置胎盘","前置血管","脐带打结","脐带扭转","脐带绕颈","脐带脱垂","脐带异常","妊娠合并癫痫","妊娠合并肺结核","妊娠合并风湿性心脏病","妊娠合并弓形虫病","妊娠合并红细胞增多症","妊娠合并获得性免疫缺陷综合征","妊娠合并甲状旁腺功能减退","妊娠合并急性胰腺炎","妊娠合并巨细胞病毒感染","妊娠合并库欣综合征","妊娠合并淋病","妊娠合并卵巢肿瘤","妊娠合并梅毒","妊娠合并疱疹","妊娠合并偏头痛","妊娠合并缺铁性贫血","妊娠合并上呼吸道感染","妊娠合并肾病综合征","妊娠合并生殖道沙眼衣原体感染","妊娠合并生殖器疱疹","妊娠合并糖尿病","妊娠合并血栓性疾病","妊娠合并痒疹","妊娠合并硬皮病","妊娠合并支原体感染","妊娠合并重症肌无力","妊娠呕吐","妊娠期肝血肿及破裂","妊娠期高血压","妊娠期高血压疾病","妊娠期贫血","妊娠期糖尿病","人工流产","乳少","妊娠恶阻","妊娠高血压","妊娠合并白血病","妊娠合并宫颈癌","妊娠合并甲亢","妊娠合并急性膀胱炎","妊娠合并巨幼红细胞性贫血","妊娠合并甲状旁腺功能亢进","妊娠合并甲状腺功能减退","妊娠合并甲状腺功能亢进","妊娠合并淋巴瘤","妊娠合并慢性肾炎","妊娠合并皮质醇增多症","妊娠合并特发性血小板减少性紫癜","妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜","妊娠合并系统性红斑狼疮","妊娠合并心脏病","妊娠合并自身免疫性溶血性贫血","妊娠合并再生障碍性贫血","妊娠甲亢","妊娠剧吐","妊娠甲状腺疾病","妊娠疱疹","妊娠期胆汁淤积综合征","妊娠期肝功能损害","妊娠期合并贫血","妊娠期甲状腺功能亢进","妊娠期内胆汁淤积症","妊娠期血糖异常","妊娠期血小板减少症","妊娠期心脏病","妊娠糖尿病","妊娠舞蹈病","妊娠性急性阑尾炎","妊娠子痫","双胎妊娠","死胎","双胎镜像综合征","双胎贫血-红细胞增多序列综合症","双胎妊娠并发症","双胎输血综合征","四肢畸形","胎儿宫内窘迫","胎儿窘迫","胎儿畸形","胎儿生长发育迟缓","胎儿生长受限","胎儿乙醇综合征","胎粪吸入综合征","胎漏","胎膜早破","胎盘部分残留","胎盘早期剥离","胎热","胎死不下","胎萎不长","胎位异常","胎动减少","胎儿唇腭裂","胎儿肠管回声增强","胎儿侧脑室增宽","胎儿单基因疾病","胎儿发育异常","胎儿骨骼发育异常","胎儿NT增厚","胎儿染色体异常","胎儿软指标异常","胎儿停育","胎儿先天畸形","胎儿心脏畸形","头盆不称","头位难产","胎盘早剥","胎盘植入","臀先露","无创DNA异常","围产期保健","无脑儿","先天性梅毒","先兆临产","先兆流产","先兆子痫","习惯性流产","凶险性前置胎盘","选择性宫内生长受限","先兆早产","羊膜带综合征","羊水过多","羊水过少","羊水栓塞","羊水与胎粪吸入综合征","阴道炎流产","孕期保健","孕期贫血","孕期糖尿病","孕期TORCH异常","孕期异常出血","孕期用药","药物流产","早产","早期妊娠","早产儿","正常妊娠","子宫瘢痕憩室","子宫残角妊娠","子宫剖宫产瘢痕妊娠","子宫收缩乏力","子宫收缩过强","子宫角妊娠","子宫痉挛性狭窄环","早孕","早孕反应","早孕终止妊娠","终止妊娠"],"doctorProjectTag":[],"depSort":1,"visitYuyueSum":50226,"ifShowInUnit":1,"unitShortNames":["深圳市中西医结合医院（原沙井人民医院）"],"searchRankScore":28.95,"doctorProjectCatIds":[],"settlementType":0,"push":0,"chnTypeLimit":[100011324,100013009,23,20,16,18,9999,100012084,100012803,100013536,100012835,100012897],"level_name":"三级甲等","shortUnitLevelName":"三甲","lat":22.738185,"lng":113.81224,"distance":"","keyLevelName":""},"sortInfo":[]}],"recommend":false,"withoutCity":false,"reQueryAskDoctor":false,"checkup":false},{"index":"article","type":"article","page":1,"size":10,"total":3,"sortPriority":2,"maxScore":109.47395,"searchResScope":2,"records":[{"code":1,"index":"160_article_v4","type":"article","id":"articleDocSay_169301","version":-1,"score":109.47395,"result":{"dataStatInfo":"1_7_0_8","tj_bize_type":202,"url":"https://wap.91160.com/vue/doctorarticle/detail.html?id=169301","highestPrice":0.0,"id":169301,"kind":1,"unitId":134,"unitName":"深圳市盐田区人民医院","depId":0,"doctorId":200003033,"doctorName":"海峰","doctorJobTitleId":3,"doctorJobTitleName":"主治医师","icon":"https://imagesbasicinfo.91160.com/doctoricon/upload/doctor/200004/doctor_200003033_202309282324.jpg?x-oss-process=image/resize,mfit,h_300,w_300","title":"哺乳期接种疫苗后还能哺乳吗？","tagName":["医生文章"],"content":"大家都了解预防接种的重要性，哺乳妈妈也会有接种疫苗的需求，但因为哺乳，很多妈妈会关心疫苗是否安全，比如现在大热的HPV疫苗能不能接种呢？各种疫苗接种后能不能哺乳呢，本文就简要总结一下美国CDC关于哺乳期疫苗接种的相关信息。
根据美国免疫实践咨询委员会 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)的指导，母乳喂养并不是预防接种的禁忌，也不应阻止常规的疫苗接种。除天花和黄热病疫苗外，对哺乳期妇女接种的灭活疫苗和减活疫苗均不影响妇女及其婴儿母乳喂养的安全性。虽然疫苗中的活病毒可以在母亲体内复制，但疫苗中的大多数活病毒已被证明不会在母乳中排泄。灭活、重组、亚单位、结合疫苗以及类毒素等对正在哺乳的母亲或其婴儿均不构成风险。
美国儿科学会同样认为，除了少数例外情况，母亲免疫接种不会给母乳喂养的婴儿带来任何问题，而且推荐产后母亲接种几种疫苗，如破伤风，白喉，无细胞百日咳疫苗和流感疫苗，以保护婴儿和母亲，无论是否哺乳。其他常规疫苗如HPV，HAV和HBV，哺乳母亲都可以接种。
详细的疫苗列表请见下面列表（来自CDC网站）：
总结
除了黄热病疫苗和天花疫苗，在我们国家的正常免疫规划里的疫苗，哺乳期都可以放心接种，不用停母乳。
SUMMARY
其次需要说明一下一些接种的免疫球蛋白，免疫球蛋白分子量巨大，很难进入母乳，即使进入母乳，口服生物利用度也很低。哺乳妈妈可能接触到的有人狂犬病毒免疫球蛋白，药物与母乳喂养提到，大多数资料认为，注射狂犬病免疫球蛋白和启动相应接种程序后，哺乳可以继续。乙肝免疫球蛋白接种后也是不影响哺乳婴儿的，还有破伤风免疫球蛋白，肌注的方式使用，大分子蛋白难以进入乳汁，安全性没有明确的文献研究，但也没有相关的不良反应报告。
主要参考资料：
1. Up To Date：POSTPARTUM IMMUNIZATION
（https://www.uptodate.com/contents/immunizations-during-pregnancy?search=POSTPARTUM%20IMMUNIZATION§ionRank=1&usage_type=default&anchor=H35&source=machineLearning&selectedTitle=2~150&display_rank=2#H35）
2. Vaccination Safety for Breastfeeding Mothers
（https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/vaccinations-medications-drugs/vaccinations.html）
3. Guiding principles for developing ACIP recommendations for vaccination during pregnancy and breastfeeding，2008
4. Immunization and Breastfeeding
（https://www.healthychildren.org/English/safety-prevention/immunizations/Pages/Immunization-and-Breastfeeding.aspx）
5. 雷正龙，崔富强 . 有计划的预防接种是提高国民健康水平的重要保障[J]. 中华预防医学杂志，2014，48（6）：433⁃436.
6.https://www.uptodate.com/contents/tetanus-immune-globulin-human-drug-information？search=%E7%A0%B4%E4%BC%A4%E9%A3%8E%E5%85%8D%E7%96%AB%E7%90%83%E8%9B%8B%E7%99%BD%20%E5%93%BA%E4%B9%B3&topicRef=5525&source=see_link
7.托马斯.W.黑格尔.药物与母乳喂养.上海.上海世界图书出版公司.2019:2-3
","pureContent":"大家都了解预防接种的重要性，哺乳妈妈也会有接种疫苗的需求，但因为哺乳，很多妈妈会关心疫苗是否安全，比如现在大热的HPV疫苗能不能接种呢？各种疫苗接种后能不能哺乳呢，本文就简要总结一下美国CDC关于哺乳期疫苗接种的相关信息。根据美国免疫实践咨询委员会 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)的指导，母乳喂养并不是预防接种的禁忌，也不应阻止常规的疫苗接种。除天花和黄热病疫苗外，对哺乳期妇女接种的灭活疫苗和减活疫苗均不影响妇女及其婴儿母乳喂养的安全性。虽然疫苗中的活病毒可以在母亲体内复制，但疫苗中的大多数活病毒已被证明不会在母乳中排泄。灭活、重组、亚单位、结合疫苗以及类毒素等对正在哺乳的母亲或其婴儿均不构成风险。美国儿科学会同样认为，除了少数例外情况，母亲免疫接种不会给母乳喂养的婴儿带来任何问题，而且推荐产后母亲接种几种疫苗，如破伤风，白喉，无细胞百日咳疫苗和流感疫苗，以保护婴儿和母亲，无论是否哺乳。其他常规疫苗如HPV，HAV和HBV，哺乳母亲都可以接种。详细的疫苗列表请见下面列表（来自CDC网站）：图片发自160医生App总结除了黄热病疫苗和天花疫苗，在我们国家的正常免疫规划里的疫苗，哺乳期都可以放心接种，不用停母乳。 SUMMARY其次需要说明一下一些接种的免疫球蛋白，免疫球蛋白分子量巨大，很难进入母乳，即使进入母乳，口服生物利用度也很低。哺乳妈妈可能接触到的有人狂犬病毒免疫球蛋白，药物与母乳喂养提到，大多数资料认为，注射狂犬病免疫球蛋白和启动相应接种程序后，哺乳可以继续。乙肝免疫球蛋白接种后也是不影响哺乳婴儿的，还有破伤风免疫球蛋白，肌注的方式使用，大分子蛋白难以进入乳汁，安全性没有明确的文献研究，但也没有相关的不良反应报告。主要参考资料：1. Up To Date：POSTPARTUM IMMUNIZATION（https://www.uptodate.com/contents/immunizations-during-pregnancy?search=POSTPARTUM%20IMMUNIZATION§ionRank=1&usage_type=default&anchor=H35&source=machineLearning&selectedTitle=2~150&display_rank=2#H35）2. Vaccination Safety for Breastfeeding Mothers（https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/vaccinations-medications-drugs/vaccinations.html）3. Guiding principles for developing ACIP recommendations for vaccination during pregnancy and breastfeeding，20084. Immunization and Breastfeeding（https://www.healthychildren.org/English/safety-prevention/immunizations/Pages/Immunization-and-Breastfeeding.aspx）5. 雷正龙，崔富强 . 有计划的预防接种是提高国民健康水平的重要保障[J]. 中华预防医学杂志，2014，48（6）：433⁃436.6.https://www.uptodate.com/contents/tetanus-immune-globulin-human-drug-information？search=%E7%A0%B4%E4%BC%A4%E9%A3%8E%E5%85%8D%E7%96%AB%E7%90%83%E8%9B%8B%E7%99%BD%20%E5%93%BA%E4%B9%B3&topicRef=5525&source=see_link7.托马斯.W.黑格尔.药物与母乳喂养.上海.上海世界图书出版公司.2019:2-3","source":"转载","sourceTips":"育人母乳喂养促进中心","publicSource":"app","typeId":0,"cover":"https://images.91160.com/doc/2019/08/1567153754731.jpg","shareNum":1,"likeNum":1,"viewNum":6890,"addTime":1567154748000,"updTime":1577974519000,"illTags":["乙肝"],"articleLevel":1,"sortOrder":0,"illTagsInfo":[{"illId":525,"illName":"乙肝"}],"unitsInfo":[{"unitId":134,"unitName":"深圳市盐田区人民医院"}],"depsInfo":[],"articleEssence":0,"linksInfo":[{"linkId":134,"linkType":1,"linkState":1,"auditState":0}],"article_id":169301,"image":"http://wximg.91160.com/wechat/img/news/newimg07.jpg","tags_name":"医生文章","doctor_name":"海峰","unit_name":"深圳市盐田区人民医院"},"sortInfo":[]},{"code":1,"index":"160_article_v4","type":"article","id":"articleNews_25622","version":-1,"score":67.199524,"result":{"dataStatInfo":"1_7_1_9","tj_bize_type":201,"url":"https://wap.91160.com/news/kepu/25622.html","highestPrice":0.0,"id":25622,"kind":2,"title":"新冠感染基层如何诊疗？协和经验来了","content":"\r\n\r\n\t\t\t\t\t\t前言：由于疫情防控政策的放开，越来越多的各专业医生尤其是基层医生已面临接诊新冠患者的情形。北京协和医院秉承以人为本、全人照顾的理念，依据WHO等国外指南、我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》以及国务院最新发布的《关于对新冠病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》，坚持循证、简明、临床可操作的原则，编写了基层版诊疗方案建议。对目前缺乏循证医学证据的关键临床问题，结合北京协和医院一线经验，给出了相应建议。其次，强调在社区筛查高危人群，进行早期干预，注意营养、睡眠、支持等方法，构筑好家庭、社区、医院三道防线，努力保健康、防重症。最后，强烈希望基层医生在工作中也始终关注并维护包括医务人员自己在内的普通人群在疫情期间的自身健康。
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t本建议供医疗相关专业人士参考，欢迎批评指正。
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t第一部分
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t新型冠状病毒感染患者诊疗及管理流程建议
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t01
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t诊断
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t1
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t新型冠状病毒感染：有明确流行病学史，出现发热和（或）呼吸道症状等相关临床症状，且新型冠状病毒核酸/抗原（以下简称核酸/抗原）阳性
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t2
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t新型冠状病毒肺炎：诊断为新型冠状病毒感染，且肺部出现符合新型冠状病毒肺炎的新发影像学异常
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t02
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t基层抗原及核酸检测人群
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t1
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t有发热和呼吸道感染症状的就诊居民，有症状的医务人员，开展核酸或抗原检测。
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t2
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t社区65岁及以上老年人，长期血液透析患者，严重糖尿病、心脑血管疾病、慢性肺病患者等重症高风险的社区居民，3岁及以下婴幼儿，出现发热等症状后及时指导开展核酸或抗原检测。
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t03
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t分型
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t针对成人，参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》分型。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t1
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t2
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t3
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t重型：符合下列任何一条
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t（1）呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/分
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t（2）静息状态下，动脉血氧饱和度（以下简称氧饱和度）≤93%
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t（3）动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展50%者
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t4
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t危重型：符合下列任何一条
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t（2）出现休克
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t（3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t注：下文提及的重症患者包括重型、危重型。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t04
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t基层新冠诊疗流程建议
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t本建议采用基层工作中经常使用的“评估—分类—处理”模式推荐基层新型冠状病毒感染（以下简称新冠）诊疗的流程。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t评估：通过对新冠核酸/抗原阳性或同住者已确诊的居民进行简单而有针对性（呼吸系统详细情况，可能并发症，疫苗接种情况，同住人情况等等）的问诊和查体，结合部分基层可实施的检验检查结果，识别需立即转诊的情况（经上级医院处理后，居民可转诊回基层进行后续诊疗）。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t分类：根据基层医生的病史采集、查体及辅助检查等评估后，对患者进行分类。除上述新冠分型外，还结合是否具有进展为重症高危因素及是否为老年人、孕产妇或婴幼儿、康复期患者等人群特点进一步分类，以便后续进行针对性处理。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t处理：对于重症患者，应紧急处理后协助联系转运通道尽快转诊。对于高危人群，应评估抗病毒小分子药物使用指征，给予药物后监测病情变化和药物不良反应。同时，普通型患者中的高危人群，建议转诊，在转诊之前加强对症治疗和支持治疗。对于其他普通型、轻症、无症状感染者需进行详尽的居家照护指导，并指导其进行病情观察，识别预警信号，告知需尽快门急诊就诊的情况。孕产妇或婴幼儿需注意特殊用药注意事项。相比专科医生，基层医生将面对更大批康复期患者，做好康复指导和病情监测，显得尤为重要。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t新型冠状病毒感染患者的基层诊疗流程建议见下图。
\r\n\t\t![\"\"](\"https://ossb2c.91160.com/health/91160news/img_20230506220914_2b2acf796890414cb9f68451950e0fa7.png\")
\r\n\t\t\t\t以下为流程图中涉及的部分内容解析。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （一）进展为重症（包括重型、危重型）的高危因素
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t以下简称高危人群。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 临床特点
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t1
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t年龄≥65岁者
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t2
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t长期居住于养老院或护理机构者
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t3
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t孕妇
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t4
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t未接种新冠疫苗或对新冠疫苗应答不佳者
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t5
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\tBMI≥30kg/m2
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t2. 合并症
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t1
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t合并肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支气管扩张、肺结核、间质性肺疾病、肺动脉高压、囊性纤维化等
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t2
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t合并控制不佳的原发疾病：糖尿病及糖尿病并发症、高血压、冠心病、慢性肾脏病、慢性心力衰竭、卒中、肝硬化、镰状细胞贫血患者等
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t3
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t认知功能障碍、神经发育障碍（包括唐氏综合征、孤独症谱系障碍、学习障碍）患者
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t4
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t器官移植受者、接受免疫抑制治疗（糖皮质激素/生物制剂/免疫抑制剂）者、艾滋病患者以及恶性肿瘤接受化疗的患者
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t5
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t发生多种合并症者
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （二）接诊时建议立即转诊的情况
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t1
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t呼吸频率≥30次/分或<9次/分
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t2
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t氧饱和度≤93%
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t3
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t难以表达完整的句子
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t4
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t休克（神志差、难以唤醒、皮肤湿冷、血压低）
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t5
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t肺CT（如果有）提示存在严重肺部感染，或合并急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞等事件
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t6
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t严重或新发肝肾功能不全/心肺功能不全
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t7
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t需进行血液透析
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t8
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t合并未控制的全身复杂疾病
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t9
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t基础疾病加重/出现急性并发症：酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗综合征(HHS）、垂体或肾上腺危象、哮喘加重等
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t10
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t高热>5天
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t11
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t血小板减少、粒细胞缺乏
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t12
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t血栓栓塞事件：剧烈胸痛、言语不利、新发肢体无力、单侧面瘫、咯血、呼吸困难、单侧肢体肿胀
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t13
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t严重皮疹
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t14
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t无法解释的心悸、气短
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t （三）无症状、轻型、普通型患者就诊处理及居家自我照护指导
\r\n\t\t\r\n\t\t\t详见治疗部分。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t1
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t对症治疗指导：
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t（1）退热药物
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t（2）止咳药物
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t（3）改善卡他症状药物
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t（4）改善咽痛药物、吞咽进食指导
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t（5）头痛、关节、肌肉疼痛治疗药物
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t（6）抗细菌治疗（特定情况下）
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t2
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t营养支持、水分摄入（老年人应该根据具体情况予以个体化指导）
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t3
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t充分休息，睡眠支持
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t4
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t心理支持
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t5
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t合并症观察，如监测血压血糖等
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （四）居家自我照护时需密切观察病情，如出现以下预警，需尽快门急诊就诊：
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t1
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t紫绀
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t2
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t呼吸困难初发或明显加重
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t3
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t吸氧需求增加，指氧不能维持93%以上（孕妇95%以上）
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t4
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t持续高热，退热药无效
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t5
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t轻微活动即明显气短
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t6
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t不能平卧
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t7
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t心率>130次/分或<40次/分，呼吸频率≥20次/分
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t8
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t血压下降（收缩压<100mmHg）甚至休克
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t9
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t胸痛，咯血，单侧肢体肿胀
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t10
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t神志异常（嗜睡、意识障碍等），新发单侧或双侧肢体无力
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t11
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t压之不褪色的皮疹（出血性皮疹）
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t12
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t其他无法自行处理的症状
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t老年人（>65岁者）需额外密切关注：进食情况、神志、二便等等。除常规预警外，老年人如2天及以上不能进食、有高热>3天、意识障碍（淡漠、嗜睡、烦躁甚至昏迷等）、二便失禁、尿量明显减少、新发呼吸困难甚至不能平卧、咳嗽/喘息加重、咯血、胸痛、痰多难以咳出甚至出现痰鸣、球结膜明显水肿、基础病加重等，需立即就诊。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t第二部分
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t新型冠状病毒感染患者诊疗及管理技术建议
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t01
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t新冠相关治疗
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t （一）药物治疗
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t1
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t在进行药物治疗之前，建议所有患者均需完善评估检查，进行临床分型，根据不同的临床分型决定治疗方案，在治疗期间仍需密切检测患者病情变化，及时调整治疗方案。
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t2
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t新冠主要病理生理学机制是发病后数天内病毒增殖，以及此后 7 天左右引发的宿主免疫炎症反应。因此在发病早期给予抗病毒药物，在发病7天以后对重症患者给予抗炎症药物显得很重要。
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t3
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t基层医生主要处理轻型和普通型患者，以对症支持治疗为主；而对于重症患者，建议转诊上级医院，以抗炎症和抗凝治疗为主。
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t※药物治疗流程图：
\r\n\t\t\t![](\"https://ossb2c.91160.com/health/91160news/img_20230506220915_55845754249349c0ad8ee53da17c8633.png\")
\r\n\t\t\t\t\t（二）具体用药
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t1
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t抗病毒治疗
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t抗病毒药物仅用于降低高危人群发展为重症的风险，不能预防新冠感染，且无法缓解新冠感染后的发热、乏力等临床症状。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（1）治疗指征
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t①在感染早期（3-5天内），病毒快速复制期，对于以下新冠患者可能需要抗病毒治疗：
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\ta. 进展为重症的高危人群（见第一部分高危人群）；
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\tb. 未接种疫苗的50岁以上人群（不考虑危险因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人）；
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t②以下患者不推荐治疗：65岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，非高危人群。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t③对于基层医生，必要时可考虑请教或转诊给有新冠诊治经验的专科医生。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（2）具体药物
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t①应用指征：
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t奈玛特韦/利托那韦使用时机为症状出现5天以内，注意起病5天以上使用该药超出适应证。
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t②药品规格：
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t为组合包装药品，由“奈玛特韦片”和“利托那韦片”组成，每板含150mg奈玛特韦片（粉色）4片和100mg利托那韦片（白色）2片，分为日用和夜用两部分，每盒含5板。
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t③用法用量：
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t该药为组合包装药品，这两种药物要求同时服用。
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t掰开、压碎、研磨等操作对该药物的吸收、安全性及有效性的影响尚无官方明确数据，故建议整片吞服。如果是吞咽障碍，需管饲给药的患者，建议经医生或药师的专业评估后再给药。
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\ta.肾功能正常：奈玛特韦300mg(2片)-利托那韦100mg(1片)、每12小时1次，连续5天
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\tb. eGFR 30-59mL/min：奈玛特韦150mg(1片)-利托那韦100mg(1片)、每12小时1次，连续5天
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\tc. eGFR<30mL/min：不推荐使用
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t④相互作用：
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t利托那韦与多种药物存在相互作用，推荐使用网络工具如Liverpool COVID-19 Interactions (https://www.covid19-druginteractions.org/checker)，除外药物合并使用禁忌。该影响会在利托那韦停药2~3 天后消失，一般在奈玛特韦片/利托那韦片停药 3 天后恢复原有治疗药物。
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t常见存在相互作用的药物见下图：
\r\n\t\t![](\"https://ossb2c.91160.com/health/91160news/img_20230506220916_31f92a22b10b4773b6ecb868322a8806.png\")
\r\n\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t阿兹夫定（Azvudine，FNC）
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t①应用指征：建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t②用法用量：空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14天。
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t③不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t莫诺拉韦（Molnupiravir）
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t
\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t莫诺拉韦胶囊是一种口服小分子新冠病毒治疗药物。2022年12月29日国家药监局应急附条件批准默沙东公司新冠病毒治疗药物莫诺拉韦胶囊进口注册。
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t①应用指征：轻型、普通型新冠成人患者中的高危人群，在症状出现后5天内服用。
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t②用法用量：整粒吞服，不要打开、破坏或压碎胶囊。胶囊剂型（200mg/粒），每次800mg（4粒），每12小时1次，持续5天。
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t2
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t退热
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t发热是新冠最常见的症状之一，一般在体温超过38.5℃（老年人可适当放宽）时需要服用解热镇痛药（或称非甾体类抗炎药，NSAIDs），常用的药物包括：对乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬等。可选择其中一种，按照药品说明规范剂量服用，避免多种药物重叠服用。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t注意警惕药物不良反应，包括消化道溃疡、肝肾功能损伤、血小板减少等。如出现胃肠道不适、便血、出血、黑蒙等症状，需及时至医院就诊。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t3
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t对症治疗
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t（1）咽痛：多饮水为基础，可饮蜂蜜水（非糖尿病患者）。口服NSAIDs，可缓解疼痛。局部用药可选择西吡氯铵、华素片、西帕依清咽滴丸，含苯酚或利多卡因的含漱液，或含低温食物（如冷藏的软水果、冰淇淋、冰水）。鼻咽部痛可使用薄荷油滴鼻。此外，保持环境温度和湿度适宜可帮助缓解咽痛，建议戒烟。如果剧烈疼痛持续、影响呼吸、完全无法进食，需至医院就诊，警惕会厌炎。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（2）鼻塞：经过1周左右居家休息、布洛芬等药物对症治疗，轻度鼻塞流涕等症状会逐渐自行缓解。对于症状较重的鼻塞，可使用鼻喷糖皮质激素（例如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等）；也可选择鼻喷减充血剂（羟甲唑林、赛洛唑啉等），注意应短期使用，通常不超过7-10天，长期使用会造成药物性鼻炎等不良反应。需警惕的是，如果1周后仍不缓解，反而出现流黄脓涕、颌面部及眼眶周围胀痛、牙齿胀痛等现象，需考虑是否继发了急性细菌性鼻窦炎，应及时耳鼻喉科就诊。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（3）咳嗽咳痰：咳嗽是机体重要的防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。一般的轻度咳嗽可以不予治疗。若痰多或痰不易咳出，可服用乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、桉柠蒎胶囊、羧甲司坦等祛痰药。如咳嗽以干咳为主，可服用右美沙芬、复方甲氧那明胶囊、抗组胺药等。条件允许，可进行雾化治疗。若咳嗽严重、影响日常工作或睡眠、严重胸痛或出现胸闷憋气、合并低氧（如氧饱和度≤93%），或持续3周以上，建议医院就诊。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（4）全身酸痛：如症状较重，可随餐服用对乙酰氨基酚或布洛芬等镇痛药。此外，保持良好的睡眠、充分饮水、保暖等有助于减轻疼痛症状。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t4
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t中成药
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t(1）常用的中成药包括：感冒清热颗粒、荆防颗粒、小柴胡颗粒、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、双黄连口服液、清热解毒口服液等。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t①可用于缓解咽痛的中成药包括：清咽滴丸等。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t②可用于缓解咳嗽的中成药包括：羚羊清肺丸、复方鲜竹沥口服液、止咳橘红丸、川贝枇杷膏、 养阴清肺丸、苏黄止咳胶囊等。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t③可用于缓解鼻塞、流涕的中成药：鼻渊通窍颗粒。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t④可用于缓解食欲差、恶心呕吐、腹泻等症状：藿香正气口服液或胶囊等。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t(2）服用中成药时需注意：
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t①避免多种药物同时使用。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t②部分中成药中含有西药成分，如999感冒灵中含有对乙酰氨基酚、咖啡因、马来酸氯苯那敏；因此，在服用中成药时需注意药品成分，特别是与西药联用时，避免药物过量。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t③选择中成药需考虑平时体质，中医治疗需辨证论治，必要时中医科就诊指导用药。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t5
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t抗凝治疗
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t目前已有研究证实在新冠感染患者可能出现血栓栓塞风险，需注意以下情况：
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（1）对于轻型和普通型患者，不推荐常规抗凝治疗。特殊患者建议请专科会诊评估抗凝指征，不建议基层医生独立启动抗凝治疗。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（2）对于重症患者，需要鼻导管吸氧患者，可使用预防剂量抗凝。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（3）对于需要高级呼吸支持患者，可使用治疗剂量抗凝。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（4）使用抗凝治疗需注意禁忌症，老年人和肾功能不全者需减量，并需注意与其他药物之间的相互作用。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t6
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t激素治疗
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t（1）应用指征
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t针对重型或危重型患者，以及非重症患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患新冠之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕24至34周有早产风险等，可考虑使用全身性激素。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t不需要住院的非重症患者不建议常规使用激素，不建议基层医生独立启动激素治疗。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t儿童、罹患结核以及免疫缺陷者、糖尿病等如使用激素，尤其应密切随访病情变化和不良反应。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（2）用法、用量
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t首选地塞米松6mg/日，口服或静脉注射，也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代（如甲泼尼龙32mg/日或泼尼松40mg/日）。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t7
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t其它抗炎治疗
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t激素治疗仍无法控制炎症的重症患者，可考虑加强免疫调节治疗，如托珠单抗（IL-6受体阻滞剂）、巴瑞替尼（JAK抑制剂），如无法获得巴瑞替尼，可以选择托法替布。建议专科评估后，与激素联用，避免单独使用上述药物。需注意药物不良反应和禁忌症，如过敏反应、活动性结核感染、妊娠等。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t8
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t抗生素
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t新冠本身可引起发热、脓痰或脓涕，部分患者剧烈咳嗽可能出现咯血，抗生素治疗无效，且可能带来抗生素相关不良反应，因此不提倡常规使用抗生素。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t对于体温明显改善后又再次升高、长时间大量脓痰或脓涕者，合并细菌性鼻窦炎者，怀疑院内感染的住院患者，可考虑评估使用抗生素指征（如完善病原学等）。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （三）非药物治疗
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t1
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t补液
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t需评估患者的脱水情况，尤其是老年人与婴幼儿，可以观察患者的一般情况，皮肤状态以及口唇状态，询问摄入量和尿量、尿色。建议轻型和普通型患者经口补液，可选择清水或口服补液盐，补水量根据脱水情况决定。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t如果出现严重脱水或者合并明显低钠血症，则不能仅饮用清水补液，推荐使用口服补液盐或其他含电解质的溶液，必要时应进行静脉补液纠正容量与电解质。对治疗反应不佳的患者应及时转诊。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t此外，对于合并有心脏相关基础疾病的患者，推荐小口慢饮。所有患者在补液期间均需要注意尿量，若出现少尿或无尿，应注意生命体征，警惕休克、急性肾损伤，建议就诊。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t2
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t营养
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t建议保持每天摄入25-30kcal/kg体重热量以保证机体正常工作。具体来说，以清淡饮食为主，推荐摄入适量的优质蛋白质、足够的碳水化合物、新鲜的水果蔬菜，避免高油高盐、辛辣刺激类食物。对于无法自主进食的患者，可考虑经鼻胃管或空肠营养管补充营养液；如难以耐受肠内营养，可考虑肠外营养。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t3
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t物理降温
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t对于退热药物效果不佳、存在退热药禁忌的患者，可进行物理降温。常用方法包括温水擦浴、退热贴、少穿少盖等。避免使用冷水、避免浸没身体，不推荐酒精擦浴。使用退热贴时需警惕皮肤过敏。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t4
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t呼吸体位
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t对呼吸急促的轻型或普通型患者，且意识清醒、生命体征平稳、能自主排痰的、无气道梗阻风险，可尝试俯卧位、斜坡侧卧位、前倾坐位等方法适当缓解症状。需注意监测指氧饱和度和呼吸频率，早期识别重症患者并进行转诊。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t5
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t呼吸排痰技巧
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t对于意识清醒、可配合的患者可选用呼吸技巧排痰，通过深呼吸，逐渐将肺内周边的痰液集中到气道，通过呼吸肌和膈肌共同做功，将痰液排出。适合于>8岁的青少年和成年人；肺功能严重损害或者大咯血的患者慎用。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t6
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t吸氧
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t氧饱和度是新冠感染患者重要的生命体征，是判断病情严重程度、监测治疗反应的重要参数。直接测定需要在医疗机构中采集血液样本进行仪器分析，居家时可以通过脉搏血氧仪（简称脉氧仪或指氧仪）较好地反映氧饱和度。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t一般情况下，氧饱和度≤93%，需建议患者就诊，评估转诊上级医院指征。经评估可居家治疗的患者，可指导其如有胸闷、气短、呼吸困难或乏力，家庭有制氧机时可进行居家鼻导管吸氧。鼻导管吸入氧浓度与氧流量有关，可从2L/min起始，氧饱和度目标范围94%-98%，如低于目标数值可逐渐上调氧流量，超过5L/min的流速常因无法充分湿化造成患者难以耐受，同时需定期检测氧饱和度与患者神志，避免二氧化碳潴留导致II型呼吸衰竭。若吸氧浓度持续提升至5L/min时氧饱和度仍≤93%（间隔数分钟、换用不同手指测量2次），建议尽快就医。氧饱和度≤90%建议立即将患者转运至急诊或发热门诊进行诊治。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t需要注意，上述界值针对一般人群，部分患有慢性呼吸或循环系统疾病的患者，平时氧饱和度即在正常范围以外，建议与随诊医疗团队及时沟通，确定个体化的监测方案。而新冠康复患者或出院患者，如存在较严重肺部病变，也可在医生指导下进行家庭氧疗，促进肺部功能的康复。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t重症、危重症患者需住院治疗，根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗，必要时考虑有创呼吸支持。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t7
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t失眠
\r\n\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t导致新冠患者失眠的原因包括生理上的不适，如咽痛、鼻塞、全身酸痛等，以及心理上的紧张焦虑等。首先尽可能缓解导致失眠的躯体不适，若仍有明显失眠，可尝试小剂量服用辅助睡眠的药物。此外通过调整卧室的光线、冥想、沐浴、音乐等方法可辅助改善睡眠质量。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t02
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t各系统并发症
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t新冠病毒感染患者除呼吸道感染症状外，还可能累及心血管、消化道、肾脏、神经等多个系统，严重时导致患者病情恶化。并发症的早期识别和积极治疗对于改善预后尤为重要，应识别出严重并发症并及时会诊和转诊。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （一）心血管系统
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 病毒直接侵犯、细胞介导的细胞毒作用等可导致心肌损害，还可能感染冠状动脉内皮细胞引起血管内皮损伤和血栓形成，导致心肌缺血损伤。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2. 新冠病毒感染后出现心悸、胸闷或胸痛、气短、呼吸困难等症状的患者，应警惕心血管并发症，包括急性冠状动脉综合征、心律失常、心肌炎、应激性心肌病、心功能不全甚至心源性休克等。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t3. 注意病毒性心肌炎的早期识别，血液动力学障碍患者还需警惕爆发性心肌炎，心肌损伤标记物、心电图、超声心动图等有助于临床判断，必要时完善心肌核磁。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （二）消化系统
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 新冠患者胃肠道并发症的潜在机制涉及多重因素，可能与病毒、血管紧张素转换酶2(ACE2)受体高水平表达和/或胃肠道微血管凝血病等因素有关。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2. 常见的胃肠道症状包括食欲下降、腹泻、恶心、呕吐、腹痛。腹泻或呕吐患者注意加强口服或静脉补液等支持治疗，维持水电解质平衡。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t3. 急性肝损伤是新冠患者的常见并发症，患者无论有无慢性肝病基础，均可能出现转氨酶升高。ALT和AST通常为轻度升高，严重的急性肝损伤较少见，但与新冠的严重程度和不良预后具有相关性。新冠患者应定期监测肝脏生化指标，以便及时发现可能出现的肝损伤。临床合理用药以减少肝损伤风险应引起足够的重视。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t4. 重症患者还可能出现肠麻痹、急性胆囊炎、胰腺炎甚至危及生命的肠系膜缺血，应予以警惕。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （三）肾脏损害
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 肾脏损害以肾小管损伤为主，多表现为蛋白尿、血尿，实验室检查可见尿素氮及肌酐升高，部分患者发展为急性肾损伤。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2. 肾脏损害患者应当积极寻找病因（如药物、低灌注等），并做相应处理。注重监测容量负荷，维持水、电解质、酸碱平衡，针对不同病情采用不同液体管理策略。注意在明显高热、服用退热药物导致大量出汗或存在腹泻的患者中，可能低估液体排出量。当患者容量负荷过重导致其他脏器功能异常时应及早转诊至上级医院，评估是否开展肾脏替代治疗。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （四）血栓栓塞性事件
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 新冠可引起高凝状态，深静脉血栓形成和肺栓塞风险明显增加，同时需警惕脑卒中和心肌梗死等动脉血栓形成事件风险。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2. 重症新冠患者常见异常凝血级联反应，出现诸如血小板减少症和D-二聚体水平升高，并与死亡率升高相关。预防性使用小剂量肝素有助于降低静脉血栓风险。值得注意的是，重症患者即使采取血栓预防措施的情况下，仍存在静脉血栓栓塞风险，临床应予以警惕。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （五）神经系统
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 新冠患者神经系统并发症的潜在机制包括全身性功能障碍（如低氧、器官衰竭、药物作用等）导致的神经损伤、肾素-血管紧张素系统功能异常、机体对感染的全身性免疫应答失调、病毒直接侵犯神经系统等。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2. 常见神经系统表现包括头痛、头晕等；脑病常见于危重型患者，常见原因包括中毒性代谢性脑病、药物作用、脑血管疾病和非惊厥性癫痫发作；脑卒中相对少见，但临床需要警惕，包括缺血性脑卒中、颅内出血和脑静脉窦血栓形成；偶有发生格林-巴利综合征的报道。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t3. 其他罕见神经系统表现包括脑膜脑炎、小脑炎、急性播散性脑脊髓炎、多系统炎症综合征、癫痫发作、全身性肌阵挛和可逆性后部白质脑病。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （六）电解质紊乱
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 常见的电解质紊乱包括低钠、低钾、低钙血症，其他（如高钠血症、高钾血症、低氯血症、血镁和血磷异常等）也可出现。电解质紊乱可能加重病情，严重者导致心血管系统、神经系统等多个系统并发症，例如，低钾血症容易诱发心律失常、低钠血症患者可能出现神经系统症状等。应及早识别并积极纠正电解质紊乱，以降低病情加重风险。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2.对于新冠病毒感染期间出现腹泻、呕吐、发热大量出汗及摄入不足的患者，需警惕低钾血症的发生。对于进食减少甚至无法进食的患者、尤其老年人，还需警惕低钠血症，若患者出现恶心、呕吐、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等情况，需同时完善血钠等电解质评估。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t3. 根据临床评估的容量状态，结合血、尿电解质及渗透压、肾功能等实验室结果对症处理电解质紊乱，同时积极寻找和纠正病因。对于严重电解质紊乱的患者，应先行紧急处置的同时及时转诊。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t03
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t基础疾病管理
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t由于慢性疾病会增加新冠病毒感染的重症风险及死亡率，因此对于合并慢性病的新型冠状病毒感染者，应该更加全面谨慎地做好慢病管理。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t慢病管理的总体原则是，在新冠感染流行期间，更加注意个人防护，保持社交距离、戴口罩、勤洗手等，同时保证充足的睡眠，增强营养摄入，避免剧烈运动，如果原发病稳定，仅有病毒感染症状且病情平稳，可居家自行对症治疗，但避免自行调整当前原发病用药，可通过远程医疗就诊指导原发病药物治疗或取药，最大程度避免交叉感染。如原发病或新冠病情进展，需及时转诊。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （一）心血管疾病
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 对于患有冠心病、心功能不全、高血压等心血管疾病患者，需要注意平衡每日出入量，如有大量出汗予适量补水，密切监测血压及心率。如有新发胸痛、心前区不适、心悸、喘憋、下肢水肿等症状，需警惕心脏疾病加重。对于不明原因的胸痛或心悸等症状、病情不平稳或发生急性心脑血管事件，需及时转诊。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2. 对于高血压患者，根据病情依据指南合理用药，已使用降压药物的患者可根据血压及其他情况继续使用原有降压药物或加以调整，已使用ACEI/ARB的新冠患者可继续使用。需要注意的是，新冠患者因应激和焦虑等导致的儿茶酚胺升高、ACE2途径的影响，可以导致血压升高；但同时由于潜在的摄入不足、发热、出汗等，导致容量不足和电解质紊乱，同样可以引起血压下降。需密切关注血压情况。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （二）内分泌代谢疾病
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t对于患有糖尿病、高脂血症、肥胖等基础疾病患者，需要坚持治疗，保证充足的饮水量，以及均衡营养摄入，注意监测血糖、血脂等。对于糖尿病而言：
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1.糖尿病控制不佳通常为感染的危险因素，且血糖控制不佳与新冠结局较差相关。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2.糖尿病合并新冠病毒感染患者，建议增加血糖监测频率，如有心悸、手抖、出汗等症状，随时测血糖。注意预防低血糖、严重高血糖和酮症酸中毒等。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t3. 注意严重低氧患者服二甲双胍可能增加乳酸酸中毒的风险。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t4.若糖尿病患者出现血糖明显升高、恶心、呕吐、甚至意识障碍等表现，需要警惕糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征等急性并发症。根据标准方法实施胰岛素输注、心肾功能允许下规范充分补液、电解质补充，仍是针对酮症酸中毒和高血糖高渗综合征的首选疗法，同时需立即转诊至内分泌专科继续诊治。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （三）痛风
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 痛风患者常合并多种共病，包括肥胖、糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病等，这些合并症与新冠病毒感染的风险增加和不良预后相关；血尿酸升高亦可能导致促炎状态，新冠感染期间痛风急性发作风险升高，可能使新冠病情复杂化。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2.一项利用英国健康促进网络（THIN）数据库基于人群的队列研究显示，痛风患者，尤其女性，即使接种疫苗的情况下，感染新冠和发生新冠严重结局的风险显著高于普通人群中的无痛风者。痛风患者发生新冠感染不良预后的风险应当引起临床医生的关注。因此在整个新冠流行期间，积极控制血尿酸水平，加强饮食、饮水等综合管理具有重要意义。不停用正在使用的降尿酸药物（包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆）。应用Paxlovid抗病毒治疗期间，禁止使用秋水仙碱治疗。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （四）慢性肺部疾病
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t慢性肺部疾病在合并新冠感染后，重症率及死亡率明显升高，所以此类人群应该更加注意避免聚集、保持社交距离等疫情防控措施，尽量降低新冠的风险。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 新冠流行期间，哮喘患者应当继续使用控制哮喘所需的全部常规药物，包括吸入性糖皮质激素、长效支气管扩张剂、白三烯调节剂、口服糖皮质激素等。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2. 新冠流行期间，COPD患者应继续使用治疗COPD的全部必要维持药物，包括支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素，以及必要时使用罗氟司特和阿奇霉素。这些药物有助于最大程度降低COPD发作风险和提高肺功能。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （五）慢性肾脏疾病
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 慢性肾脏疾病的患者应该密切监测每日出入量，保证出入平衡，优质蛋白饮食，不应停止目前药物治疗。对于需要去医院透析的患者，注意日常防护，使用专门的透析设备，并做好日常清洁。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2. 接受ACEI或ARB的患者应继续治疗，除非有停药指征(如高钾血症或低血压)。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （六）慢性肝病
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 慢性肝病患者尤其是失代偿期肝病患者易继发细菌或病毒感染，因此在新型冠状病毒肺炎流行期更需要做好防护，保护自己免受感染。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2. 合并肝功能不全的患者尽量避免应用可能加重肝损的药物，注意药物相互作用及用药剂量调整。合并食管静脉曲张并发症的患者，注意避免硬质的食物如花生等，避免再发消化道出血风险；曾经有过肝性脑病的患者尽量避免一次性摄入过多的高蛋白食物，以免诱发肝性脑病的发生。此外，建议患者不能随意停药，注意监测肝功能。若病情进展，及时转诊。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （七）风湿性疾病
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 对于大多数确诊新冠病毒感染的风湿病患者，在新冠病毒感染期间宜暂缓使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特、麦考酚酯、雷公藤、硫唑嘌呤、生物制剂(如TNF抑制剂、IL-6受体抑制剂）和JAK抑制剂。然而，如果患者存在活动期或危及器官的风湿病，根据个体评估结果可能需要继续给予免疫抑制治疗，应与专科医生共同协商。羟氯喹在WHO指南中不推荐用于治疗新冠病毒感染，但是对于一直服用羟氯喹的免疫病患者来说，感染新冠病毒后也无需停用。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2. 接受糖皮质激素治疗的患者应维持感染前相同的给药剂量，以避免突然停药引起的病情活动和肾上腺皮质功能减退症的并发症。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t3. 无症状感染者可在检测阳性后10-17天恢复抗风湿药物治疗，非重症感染者可在症状缓解后7-10天恢复抗风湿药物治疗。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （八）肿瘤性疾病
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t新冠病毒检测阳性的肿瘤患者，延迟癌症导向治疗的持续时间取决于新冠病毒感染的严重程度、恶性肿瘤的类型及状态、延迟治疗导致的癌症复发和进展的风险、合并症、治疗的类型和强度以及治疗方案的不良反应。具体治疗时机及方案建议在肿瘤内科医生的指导下实施。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （九）精神疾病
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 若患者有认知功能障碍，生活难以自理，指导家庭照顾者注意监测患者的生命体征、学会评估患者意识状态，对于进食困难的患者，还应该避免呛咳，及时翻身、拍背，避免吸入性肺炎增加重症风险。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2. 长期服用精神药物的患者可继续之前的治疗方案病合用新冠治疗药物。但发热时间持续超过3天且正在服用氯氮平者，应将当前氯氮平剂量降至原剂量的1/2-1/3，待退烧后再逐渐恢复至原剂量；服用碳酸锂的新冠病毒感染者应保持水分和食盐的稳定摄入。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t04
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t孕产妇及未成年人管理
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t （一）孕产妇
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 感染新冠的孕妇多数为无症状或者轻症。感染新冠的大多数孕妇，其新生儿出生时没有感染新冠。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2. 须指导孕妇密切关注病情变化，如出现以下预警，需尽快门急诊就诊：
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（1）持续超过39℃的高热，且服用退热药后效果不佳。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（2）持续的剧烈的头痛，且在服用药物或休息后疼痛感未好转。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（3）出现头晕或晕倒，甚至出现短暂的意识丧失。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（4）呼吸急促、胸闷、喘憋，平卧时呼吸困难。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（5）新出现胸痛、心悸、脉率不齐
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（6）严重的恶心和呕吐，远超出平时（孕早期）的恶心和呕吐感。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（7）突然出现的腹痛，且随着时间的推移而疼痛加重。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（8）自觉胎动减少或停止。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（9）怀孕期间新出现的阴道出血或流液。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t3. 用药
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t一般而言，孕产妇用药建议咨询产科，对于感染新冠的孕妇及哺乳期妇女的部分用药建议见下表。
\r\n\t\t![](\"https://ossb2c.91160.com/health/91160news/img_20230506220916_27938a075bbe46ed92e45341a847ff2c.png\")
\r\n\t\t\t\t\t （二）婴幼儿及儿童
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 特殊临床表现
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（1）儿童多系统炎症综合征(MIS-C)：通常发生在新冠感染2-6周后，表现为高热、胃肠道症状，如腹泻、呕吐、腹痛等，并出现低血压、休克、心力衰竭，合并皮疹、结膜充血、口唇粘膜发红、草莓舌、手指和脚趾发红等类似川崎病的临床表现。部分患儿可出现抽搐、意识障碍等神经系统症状。可酌情予大量免疫球蛋白冲击或激素治疗，并积极对症治疗。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（2）高热惊厥：部分婴幼儿（尤其是有此病史或家族史）高热时可能突发短时（多在5分钟以内，24小时内仅发作一次）全身或局部肌肉阵挛及强直性抽动，呼吸急促、口唇发紫、口吐白沫等，可伴双眼斜视、直视、上翻及意识障碍等。如有发作，家长应保持患儿呼吸道通畅，将头偏向一侧、清理口中分泌物避免误吸，积极降温，及时送医。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2.须指导家长密切关注孩子病情变化，如出现以下预警，需尽快门急诊就诊：
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（1）持续高热超过3天。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（2）出现呼吸急促（小于2月龄，呼吸次数≥60次/分；2～12月龄，除外发热和哭闹的影响，呼吸次数≥50次/分；1～5 岁，呼吸次数≥40次/分；5岁以上，呼吸次数≥30次/分）。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（3）高热惊厥及前兆。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（4）活动能力或意识水平下降，如出现昏睡、刺激后也不能清醒、持续哭闹，甚至出现抽搐。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（5）拒食或进食困难、反复呕吐或腹泻、尿量明显减少。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t（6）出现皮肤或口唇苍白、四肢发紫。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t3. 对婴幼儿常规疫苗接种的影响
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t应按计划进行各年龄段推荐的疫苗接种，这对于最大限度地提高每种疫苗的功效和安全性至关重要。另外，如果出现不可避免的常规疫苗接种延迟，应尽早进行补种。对于已感染新冠病毒的患儿，建议症状改善1月后酌情恢复常规疫苗接种。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t05
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t恢复期生活和康复指导
\r\n\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t当新冠感染者进入恢复期，需要帮助患者通过调整生活方式逐渐恢复健康生活，同时避免滥用药物。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （一）饮食起居
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 少食多餐，易消化食物为主，逐步恢复平衡膳食。注意荤素兼顾、粗细搭配；多吃新鲜蔬菜、水果、大豆、奶类、谷类食物；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉，优选鱼虾、禽肉和瘦肉，少吃肥肉，饮食清淡不油腻。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2. 保证饮水量，建议每天至少摄入1500-2000ml，保证尿量充足；
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t3. 新冠感染期间易合并低钠血症，应注意适量补充；恢复期建议限制盐分摄入，每天盐的摄入量应少于5g，约一平茶匙；保持大便通畅。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t4. 保证优质睡眠：保持规律的入睡和起床时间；避免环境刺激。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t5. 新冠感染急性畏寒寒战、高热、退热虚弱时避免洗澡，发热症状消退后，如体力允许可以洗澡。但应尽量缩短洗澡时间，避免蒸桑拿。洗浴时请注意预防跌倒。避免受凉，注意室内温度和洗澡水温均不宜过高过低。洗澡后及时补充水份和能量。老年人尤其是合并基础疾病者，在急性感染期和疾病恢复早期，尽量减少洗澡。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t6. 抽烟、喝酒会加重基础疾病，建议戒烟、限酒。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （二）心理调节
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t恢复期心理调节从认知上应由疾病导向转为健康导向，鼓励调整生活趋向恢复健康，而不是始终停留在关注疾病和症状。可以试用以下方法：
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t1. 保持优质睡眠。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t2. 尝试放松技巧：可以进行呼吸放松训练、有氧运动、正念打坐、冥想、沐浴、芳香疗法、太极、瑜伽、音乐等方式来调适情绪。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t3. 与他人多交流，相互鼓励，相互心理支持，转移注意力。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t4. 健康饮食，尽可能逐渐恢复日常活动或爱好，可改善情绪。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （三）康复锻炼
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t新冠感染后长期住院或居家养病会导致肌肉力量和耐力的明显下降，恢复期的康复锻炼可分为五个阶段逐渐进行，每个阶段至少保持7天才能进入下一个阶段。如果感到有困难或者症状出现倒退，可以退回原阶段。如在运动过程中出现胸痛、心悸、头晕等不适症状应立即停止运动，必要时及时就医。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t第1阶段：为恢复锻炼做准备。例如：呼吸练习、温和的步行、拉伸和平衡练习。坐或站着时拉伸你的肌肉。每一次拉伸都应轻柔地进行，而且每一次都应保持15-20秒。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t第2阶段：低强度活动。例如：散步、轻微的家务/园艺工作。可以逐渐将每天的锻炼时间增加10-15分钟。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t第3阶段：中等强度的活动。例如：快走、上下楼梯、慢跑、引入倾斜度、阻力练习。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t第4阶段：具有协调和运动技巧的中等强度练习。例如:跑步、骑自行车、游泳和舞蹈课。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t第5阶段：回归到基线练习。恢复感染新冠之前的正常锻炼/体育运动/活动。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （四）COVID后状态
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t大多数非重症急性新冠患者康复较为顺利(如2-4周)，然而，部分新冠患者的康复时间预计较长(如2-3个月，危重症患者的康复时间可能更长)。其中，COVID后状态是指在新冠期间或之后出现、持续≥2个月(即发病后3个月)的一系列躯体或精神症状及症候群，影响患者的生活，且不能用其他疾病解释。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t新冠的康复是一个连续过程。在急性新冠早期，应着重于发现和治疗急性新冠相关并发症，而在急性期康复后，部分患者可出现持续的躯体和心理症状，通常包括乏力、呼吸困难、胸痛和咳嗽，较少见的持续性躯体症状包括嗅觉丧失、关节疼痛、头痛、鼻炎、味觉障碍、食欲不振、头晕、肌痛、失眠、脱发、发汗和腹泻。此外，患者还可能出现心理或认知症状，包括创伤后应激障碍(PTSD)、焦虑、抑郁、记忆力减退和注意力不集中等。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t例如，大多数嗅觉味觉下降，会在新冠病毒感染后一个月内恢复。如果出现嗅觉或味觉下降，建议进行以下尝试：①每天刷牙两次，确保口腔卫生。②进行嗅觉训练，包括每天闻柠檬、玫瑰、丁香等，一天两次，每次20秒。如持续3-4周仍无恢复，建议口腔科、耳鼻喉科门诊就诊评估。
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t目前暂无科学依据表明新冠会产生后遗症，医务人员应帮助患者树立信心，正确对待疾病康复过程。不同患者症状消退时间存在很大差异，可能还取决于发病前的危险因素以及新冠急性期的病情轻重。在恢复期存在上述症状并不说明病情重或复发，建议减轻心理压力，根据存在的症状参考上文推荐继续对症处理（详见对症治疗部分）。
\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t\t （五）慢性病患者恢复期注意事项
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t慢性疾病会增加新型冠状病毒感染的严重程度以及其死亡率，所以，对于合并慢性病的新型冠状病毒感染者，应该更加全面谨慎地做好慢病管理。慢病管理的总体原则是，在新冠感染期间需要更加注意个人防护，保持社交距离、戴口罩、勤洗手等，同时保证充足的睡眠，增强营养摄入，避免剧烈运动。如果原发病稳定，仅有病毒感染症状，且生命体征平稳，可居家自行对症治疗，但切勿自行调整当前原发病用药，可远程医疗就诊调整治疗原发病药物或取药，最大程度避免交叉感染；对于紧急情况或者线上诊疗难以解决的问题，可以于定点医院或上级医院诊治。特别注意的是，对于患慢性疾病的人群，在感染新冠病毒期间，需要密切监测生命体征，包括血压、体温、呼吸、心率、血氧饱和度、尿量等，帮助及时了解病情变化。
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\r\n\t\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t\t\t\t\t\t
\r\n\t\t\t\t\t\t\r\n\t\t\t
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\r\n\t\t\r\n\t\t\t\t编写顾问
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t张抒扬教授，北京协和医院
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t吴沛新研究员，北京协和医院
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t杜斌教授，北京协和医院
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t编写专家组组长
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t曾学军教授，全科医学科（普通内科）主任
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t执笔
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t张昀副教授，全科医学科（普通内科）
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t张冰清主治医生，全科医学科（普通内科）
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t徐娜副教授，全科医学科（普通内科）
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t沙悦副教授，全科医学科（普通内科）
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t审校
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t李雪梅教授，内科学系主任
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t吴东教授，内科学系副主任
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t张文教授，风湿免疫科副主任
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t施举红教授，呼吸与危重症医学科副主任
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t朱惠娟教授，内分泌科副主任
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t曹玮副教授，感染内科副主任
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t沈敏教授，风湿免疫科
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t林雪副教授，心内科
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t赵静副教授，呼吸与危重症医学科主任助理
\r\n\t\t\t编写工作组\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t朱卫国，黄程锦，李源杰，焦洋，韩欣欣，尹月，狄虹，赵赫，王硕林，王一博，王悠扬，李智凯
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t致谢
\r\n\t\t\t\r\n\t\t\t\t感谢北京协和医院中医科田国庆教授团队、产科高劲松教授团队、耳鼻喉科吕威教授团队对本建议成文的帮助。
\r\n\t\tView in Language
Author:William Howe, MDSection Editors:Robert P Dellavalle, MD, PhD, MSPHMoise L Levy, MDJoseph Fowler, MDDeputy Editor:Rosamaria Corona, MD, DSc
引言
特应性皮炎是一种慢性、瘙痒性、炎症性皮肤病，最常累及儿童，但也累及许多成人[1]。特应性皮炎的临床特征包括皮肤干燥、红斑、渗出和结痂，以及苔癣样变。瘙痒是此病的标志，并且是给患者及其家人造成疾病负担的主要原因。
治疗的目的是减轻症状(瘙痒和皮炎)，防止病情加重并将治疗风险降至最低。这些患者的标准治疗方案以外用抗炎制剂及皮肤润燥保湿为中心，但是重症患者可能需要光疗或全身治疗[2,3]。
本专题将总结特应性皮炎的常规治疗。儿童及成人重度难治性特应性皮炎的治疗以及特应性皮炎的流行病学、发病机制、临床表现和诊断详见其他专题。
(参见 “儿童重度特应性皮炎(湿疹)的治疗”)
(参见 “成人重度难治性特应性皮炎(湿疹)的评估和治疗”)
(参见 “特应性皮炎(湿疹)的发病机制、临床表现和诊断”)
评估严重程度
对于个体患者的治疗，重要的是医生应对皮疹的范围和特征进行评估(如，是否存在红斑、抓挠引起的皮肤破损、渗出、苔癣样变，以及细菌二重感染的临床征象)，并询问有关瘙痒、睡眠、对日常活动的影响和疾病持续性的一般问题[4]。临床试验检测并验证了患者生存质量评估量表和疾病严重程度量表，后者的例子包括特应性皮炎评分(Scoring of Atopic Dermatitis, SCORAD)指数、湿疹面积及严重程度指数(Eczema Area and Severity Index, EASI)和面向患者的湿疹评分(Patient-Oriented Eczema Measure, POEM)，但这些量表不常用于临床实践[4]。然而，POEM评估过去7日7种症状(瘙痒、睡眠障碍、干燥、剥落、渗出、出血和皲裂)的频率，完成评估所需时间通常少于2分钟，可从Centre of Evidence Based Dermatology下载[5]。
英国国家卫生与保健评价研究院(National Institute for Health and Care Excellence)提出了一项目测评估湿疹严重程度的实用指导，其中也包括评估疾病对生存质量及心理社会健康状态的影响：
轻度–局部皮肤干燥、瘙痒不频繁(伴或不伴小面积发红)；对日常活动、睡眠及心理社会健康状态影响轻微
中度–局部皮肤干燥、频繁瘙痒、发红(伴或不伴抓挠引起的皮肤破损及局部皮肤增厚)；对日常活动和心理社会健康状态有中度影响，经常影响睡眠
重度–广泛性皮肤干燥、持续瘙痒、发红(伴或不伴抓挠引起的皮肤破损、广泛性皮肤增厚、出血、渗出、皲裂及色素沉着改变)；日常活动及心理社会功能严重受限，夜间睡眠缺失。
一般处理方法
特应性皮炎的最佳治疗需要多方面联合方案，包括消除加重因素、恢复皮肤屏障功能及保持皮肤水分、患者教育，以及药物治疗皮肤炎症(流程图 1)[6]。
患者教育 — 患者教育是处理特应性皮炎的重点。一篇系统评价纳入了9项针对特应性皮炎开展教育干预的随机试验(2003例参与者)，结果提示，护士或多学科治疗小组提供的结构化教育可能对患儿及其父母或照料者有益[7]。这些试验中最大型的一项纳入了992例特应性皮炎儿童及青少年患者及其家庭成员，比较了为期6周的患者教育计划与不干预[8]。患者教育计划包括每周2小时的讲座，内容涵盖了医学、营养学及心理学，由皮肤科医生或儿科医生、心理医生及营养师组成的多学科专业团队施教。1年后，干预组SCORAD总体严重程度评分降幅大于对照组。干预组对严重程度、搔痒行为及情绪应对方面的主观评估也有显著改善。
消除加重因素 — 部分因素会破坏特应性皮炎患者已有异常的表皮屏障，包括过度洗浴后未采取保湿措施、环境干燥、精神紧张、干燥病(皮肤干燥)、皮肤过热，以及溶剂和去垢剂暴露[9,10]。避免这些情况有助于避免急性发作，对远期治疗也有帮助。由于特应性个体往往更容易对瘙痒性刺激产生反应，所以应避免任何会引起个体瘙痒的因素。
对所有皮炎患者均有帮助的辅助措施包括[11]：
避免热和低湿度等触发因素
治疗金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)和单纯疱疹等引起的皮肤感染(参见下文‘治疗感染’)
使用抗组胺药镇静并控制瘙痒(参见下文‘控制瘙痒’)
管理应激和焦虑
气源性致敏原及食物致敏原 — 关于环境过敏或食物过敏是否是特应性皮炎的加重因素尚存争议。(参见 “变态反应在特应性皮炎(湿疹)中的作用”)
特应性皮炎发作与一些因素引起的超敏反应有关，包括屋尘螨[如，户尘螨(Dermatophagoides pteronyssinus)和粉尘螨(Dermatophagoides farinae)]、动物皮屑、霉菌及花粉[12,13]。虽然许多特应性皮炎患者对屋尘螨过敏，但减少患者所处环境中的屋尘螨抗原似乎对控制疾病无益[14,15]。
对于未经选择的患者，缺少证据支持膳食干预有助于减轻特应性皮炎的严重程度或预防其发作。大约50%的特应性皮炎儿童对1种或多种食物变应原(特别是牛奶、蛋、小麦和花生)的皮肤点刺试验或特异性IgE呈阳性，但临床上大多数病例与食物致敏作用无关[16]。一篇系统评价纳入了9项随机试验共421例儿童及成人特应性湿疹患者，研究指出对于未经选择的特应性皮炎患者，将奶类和蛋类从饮食中剔除、采用限制食物种类膳食(a few-foods diet)或要素膳均无益处[17]。此外，限制食物还可造成幼儿的年龄别体重、年龄别身高、年龄别头围及年龄别BMI的Z评分较低[18]。一项研究表明，对于已证实蛋类过敏的婴儿，不含蛋类的饮食有一定帮助[19]。
接触性变应原 — 特应性个体更容易对镍及许多局部治疗成分(如，芳香剂、防腐剂、新霉素)发生变应性接触性皮炎(allergic contact dermatitis, ACD)[20,21]。当患者对恰当的局部治疗无反应，或当受累区域超出常见的间擦部位继续扩散时，应怀疑ACD。
皮肤保湿
润肤剂和保湿剂 — 皮肤保湿是特应性皮炎患者整体治疗的关键。为保持皮肤水分，每日应使用润肤剂至少2次，洗浴或洗手后立即使用。
通常首选水分含量较低的厚重乳膏或者无水软膏(如，凡士林)，因其能更好地防止干燥，但部分患者可能觉得太过油腻。乳液虽然不如厚重乳膏或软膏有效，但可以作为这部分患者的替代选择。
由于特应性患者的皮肤缺乏角质层脂质(尤其是神经酰胺)及“天然保湿因子”(丝聚蛋白分解产生的吸水性氨基酸混合物)，故使用含有上述成分的保湿产品可能有益。在美国，有许多可通过处方获得的外用“保湿剂”。这些制剂含有多种改善皮肤屏障功能的成分，但价格昂贵。证明这些保湿产品有效性的资料很少，但一项随机试验表明它们并不比非处方润肤剂更有效[22]。
2017年的一篇系统评价纳入了77项研究共6603例参与者(平均年龄19岁，大多为轻至中度湿疹)，评估了润肤剂和保湿剂减少湿疹症状和体征及降低发作频率的效果[23,24]：
根据医生和患者的评估，与不用保湿剂相比，使用任何一种保湿剂均可降低湿疹严重程度、缓解瘙痒、减少发作，并减少对外用皮质类固醇的需求。
其中3项研究的患者发现：一种含甘草次酸(一种天然抗炎成分)的保湿剂降低湿疹严重程度的效果是赋形剂的4倍。
在4项研究中，含尿素(一种湿润剂)乳膏组的改善率高于不含尿素的对照乳膏组。
3项研究对比了一种含甘油(一种湿润剂)的保湿剂与对照品，医生和患者的评估结果均显示：甘油组获得皮肤改善的患者更多。
4项研究对比了含燕麦的保湿剂与对照品或不治疗，各组的皮肤改善情况无显著差异，但燕麦保湿剂组的发作次数以及对外用皮质类固醇的需求趋于减少。
最好在洗浴后皮肤水分含量充足时立即使用润肤剂。
洗浴
洗浴频率 — 使用温和或无肥皂清洁剂的温水浸浴或淋浴应为特应性皮炎患者常规皮肤护理的一部分。特应性皮炎患者的洗浴频率以及淋浴和浸浴哪个更好，仍存在一些争议[25-27]。大多数专家推荐进行补水性浸浴且之后立即涂润肤剂，但其他专家则推荐时间较短的淋浴。尚无针对这一争论的设计良好的研究发表。我们认为这两种方法都可选，但建议大多数患者进行每日浸浴。无论是淋浴还是浸浴，在洗浴后立即使用润肤剂和/或外用处方制剂很重要。
一项小型随机单盲交叉试验对比了频繁洗浴与不频繁洗浴对特应性皮炎的效果。42例中至重度特应性皮炎患儿(中位3.9岁，范围为6月龄至11.5岁)随机分为2组。第1组每次使用“浸浴-锁水”(soak-and-seal)法洗浴不超过10分钟，每周2次，持续2周(不频繁洗浴)，然后改为每次使用“浸浴-锁水”法洗浴15-20分钟，每日2次，持续2周(频繁洗浴)；第2组以相反顺序进行[28]。相比不频繁洗浴，频繁洗浴使SCORAD评分较基线降幅更大，SCORAD评分均数差值为21.2(95%CI 4.9-27.6)。
洗浴添加剂 — 我们不支持使用洗浴添加剂治疗特应性皮炎。尽管缺乏高质量研究的证据表明润肤浴添加剂(如，液态石蜡、含或不含乳化剂的油或者胶状燕麦)有益，但润肤浴添加剂广泛用于改善特应性皮炎儿童和成人的皮肤湿度，特别是在欧洲，在欧洲相关应用得到了国家和国际指南的支持[29,30]。在美国，虽然美国变态反应、哮喘和免疫学会关于特应性皮炎的实践准则支持使用沐浴添加剂，但美国皮肤病学会推荐不使用[2,31]。
一项设计良好的大型随机实况试验表明，除标准处理的益处外，润肤浴添加剂没有额外益处[32,33]。该试验纳入463例1-11岁轻至中度特应性皮炎儿童，分入润肤浴添加剂组或不使用添加剂组，两组均接受52周的标准处理，即按需使用免洗润肤剂和外用皮质类固醇。主要结局为湿疹严重程度，由持续16周每周使用POEM评估。16周时，润肤浴添加剂组和不使用添加剂组的POEM平均得分(7.5 vs 8.4)的差异无统计学意义。校正潜在混淆因素(如，基线严重程度、外用皮质类固醇激素和使用肥皂替代品)之后，不使用添加剂组的POEM得分比沐浴添加剂组高0.41分(95%CI -0.27至1.10)，显著低于可接受的最小临床意义差值(3分)[34,35]。52周时得到的结果相似。
控制瘙痒
特应性瘙痒的处理需要多管齐下，以解决发病机制中的多种因素[36-41]，包括：
皮肤屏障破坏
2型免疫应答异常，表现为IgE生成增加、嗜酸性粒细胞增多、肥大细胞激活以及2型T辅助细胞(T helper type 2, Th2)来源的细胞因子过表达
瘙痒介质，例如组胺、神经生长因子(nerve growth factor, NGF)、P物质(substance P, SP)、蛋白酶以及细胞因子/趋化因子[例如胸腺基质淋巴细胞生成素(thymic stromal lymphopoietin, TSLP)、IL-2、IL-4、IL-13和IL-31]
瘙痒的皮肤神经过度支配和中枢敏化
非药物干预 — 特应性瘙痒治疗基础是最佳的皮肤补水保湿和局部抗炎治疗。
温水浸浴以补充皮肤水分并冷却皮肤，随后使用润肤剂，有助于缓解瘙痒。更严重的病例使用湿敷(湿包扎)有助于舒缓皮肤，减轻瘙痒，并通过限制皮肤接触来中断瘙痒-抓挠循环。先在皮肤上涂抹润肤剂，然后以湿润的棉布包裹患处，外面再盖一层干燥的布[42]。不能让湿润的棉布干透。如果患者耐受则可整夜使用这些敷料，或在日间每几个小时更换1次。一些保湿剂含有止痒成分，例如苯酚、薄荷脑和樟脑。
研究发现，慢性瘙痒患者可获益于心理干预，包括习惯逆转训练、放松训练以及认知行为疗法[43-45]。
局部治疗 — 外用皮质类固醇或外用钙调磷酸酶抑制剂的局部抗炎治疗可以有效控制瘙痒。一篇meta分析纳入了22项随机试验共481例成人患者，1%吡美莫司乳膏或0.03%-0.1%他克莫司软膏减轻瘙痒的效果优于赋形剂(OR 0.64，95%CI 0.61-0.68)[46]。
克立硼罗是一种外用磷酸二酯酶4(phosphodiesterase 4, PDE4)抑制剂，获批治疗3月龄及以上患者的轻至中度特应性皮炎，其似乎能有效缓解瘙痒[47]。抑制PDE4可致细胞内环磷酸腺苷增加，进而减少引起瘙痒的细胞因子生成[48]。
其他药物无效时，外用多塞平可作为二线治疗，多塞平是一种强效阻断H1和H2受体的三环类抗抑郁药[49]。然而，此药常引起ACD[50]。
光疗 — 对于单纯局部治疗无法控制的弥漫性瘙痒患者，可以选择窄谱紫外线B段(narrowband ultraviolet B, NBUVB)或紫外线A1段(ultraviolet A1, UVA1)光照疗法[36,51,52]。作用机制包括减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞生成组胺。此外，紫外线A段(ultraviolet A, UVA)穿透皮肤的深度超过紫外线B段(ultraviolet B, UVB)，故也可能损伤施万细胞和神经周围细胞，从而导致对瘙痒的敏感性降低。
NBUVB和中等剂量的UVA1对缓解特应性瘙痒同样有效[53]。但在肤色更深的患者中，高剂量UVA1可更有效地缓解瘙痒及特应性皮炎的其他症状[51]。
口服抗组胺药 — 口服H1抗组胺药广泛用于辅助治疗特应性皮炎以减轻瘙痒[54]。由于还没有可提供明确结论的大型、随机、安慰剂对照试验，故支持使用抗组胺药的证据相对较弱。不过，对于因瘙痒影响睡眠的患者，第一代镇静类抗组胺药(如，苯海拉明、羟嗪及赛庚啶)可能有益，但其最佳治疗剂量和治疗时长仍不明确[3]。
镇静作用较弱的第二代H1抗组胺药，例如非索非那定、西替利嗪或氯雷他定，对特应性皮炎成人及儿童局部治疗的辅助作用仍不明确，应仅用于合并荨麻疹或变态反应性鼻炎症状的患者。2019年一篇系统评价纳入了25项随机试验(方法学质量大多较差)，未发现这些药物可有效改善特应性皮炎症状[55]。其中一项试验纳入了795例1-2岁的湿疹患儿，就降低SCORAD评分而言，西替利嗪(每日0.5mg/kg、持续18个月)的效果并不优于安慰剂，西替利嗪组从24.9分降至15.2分，安慰剂组从25.1分降至15.7分[56]。另一项研究纳入了400例特应性皮炎成人患者，发现非索非那定(一次120mg、一日1次、持续1周)对减少患者自评性瘙痒的效果优于安慰剂，但这种效果可能不具有临床意义(非索非那定组评分平均变化值为-0.75 vs 安慰剂组为-0.5；瘙痒数字评定量表为0-8分)[57]。
环孢素 — 几项随机试验表明了口服环孢素改善瘙痒及其他特应性皮炎症状的疗效[58,59]。环孢素可能很有助于快速控制特应性皮炎相关瘙痒，但停药后容易复发。
度普利尤单抗 — 度普利尤单抗是一种抑制IL-4和IL-13的全人源单克隆抗体，可快速充分缓解特应性瘙痒，即使对皮肤疗效不佳者也如此。一篇分析纳入了2项随机试验的部分患者，这些患者在度普利尤单抗或安慰剂治疗16周后皮炎未消退或几乎未消退，即研究者总体评分(Investigator's Global Assessment, IGA)>1[60]，使用数字评价量表(numerical rating scale, NRS)评分发现，度普利尤单抗改善次要结局指标(包括瘙痒)的效果优于安慰剂(-35% vs -9%)[61]。(参见下文‘度普利尤单抗’)
一篇分析纳入了4项随机试验共1505例成人和青少年患者，使用每日峰值瘙痒数字评价量表(Peak Pruritus Numerical Rating Scale, PPNRS)评分发现，相比基线的最小二乘均值变化百分比在度普利尤单抗组为-48%至-57%，而在安慰剂组为-19%至-31%。度普利尤单抗组的成人和青少年患者分别在第2日和第5日出现改善，这种改善持续到治疗结束[62]。
轻至中度疾病患者
外用皮质类固醇 — 局部涂抹皮质类固醇和润肤剂是特应性皮炎的主要治疗手段(流程图 1)[2]。选择皮质类固醇效价时，应基于患者年龄、身体受累区域及皮肤炎症程度。
轻度疾病–对于轻度特应性皮炎患者，我们建议采用低效价(第5-6组(表 1))皮质类固醇乳膏或软膏，例如0.05%地奈德或2.5%氢化可的松。外用皮质类固醇的用法为一日1-2次，持续2-4周。同时应联合使用润肤剂，一日随意多次使用。可在外用皮质类固醇之前或之后使用润肤剂[63]。(参见上文‘润肤剂和保湿剂’)
中度疾病–对于中度特应性皮炎患者，我们建议使用中等至高效价(第3-4组(表 1))皮质类固醇，例如0.025%氟轻松、0.1%曲安西龙或0.05%二丙酸倍他米松。急性发作者可用超高效价或高效价(第1-3组(表 1))外用皮质类固醇不超过2周，然后换为较低效价的制剂直至皮损消退。
面部及皮肤皱褶处–这些区域使用皮质类固醇后发生萎缩的风险高。这些区域的初始治疗应首先使用低效价皮质类固醇(第6组(表 1))，例如0.05%地奈德软膏。面部及皮肤皱褶处通常不应使用强效外用皮质类固醇。然而，有限的短期使用(5-7日)强效外用皮质类固醇有利于快速见效，此后患者可以换用较低效价的制剂。外用钙调磷酸酶抑制剂不会导致皮肤萎缩，可用于替代外用皮质类固醇。(参见下文‘外用钙调磷酸酶抑制剂’)
耳道–基于外用皮质类固醇的眼用溶液可治疗累及耳道的特应性皮炎。(参见 “外耳炎的治疗”，关于‘糖皮质激素’一节)
疗效和不良反应 — 一项针对随机试验的系统评价分析了83项关于外用皮质类固醇治疗特应性皮炎的研究[64]。尽管这些研究的方法学质量较差且持续时间短(<4周)，但均提示外用皮质类固醇相比于安慰剂有明显疗效。尚未证实每日用药超过1次有明确益处[65-67]。
身体大面积长期外用皮质类固醇(特别是高效价或超高效价制剂)可致肾上腺抑制。其他不良反应包括皮肤变薄、毛细血管扩张、毛囊炎和接触性皮炎。(参见 “外用皮质类固醇的应用和不良反应”，关于‘不良反应’一节)
外用钙调磷酸酶抑制剂 — 外用钙调磷酸酶抑制剂属于非甾体类免疫调节剂，不同于外用皮质类固醇，其不会导致皮肤萎缩或皮质类固醇的其他不良反应。该药可作为外用皮质类固醇的替代选择，用于治疗累及颜面部(包括眼睑)、颈部和皮肤皱褶处的轻至中度特应性皮炎[68,69]。
他克莫司软膏以及吡美莫司乳膏为一日2次。他克莫司乳膏有2种浓度：0.1%的乳膏适合成人及15岁以上患者的初始治疗，0.03%的乳膏适合儿童及不耐受高剂量的成人。对于因烧灼痛或刺痛而不能耐受他克莫司的患者，吡美莫司的耐受性也许更好。
他克莫司和吡美莫司两者的外用制剂均已被美国FDA批准用于2岁以上儿童。然而，FDA担心这些药物可能与癌症有关，特别是淋巴瘤和皮肤癌[70,71]。(参见下文‘安全性’)
疗效和轻微副作用 — 通常认为外用他克莫司与中等效价(第4-5级(表 1))外用类固醇的效价相当，应考虑用作二线治疗[72]。除了能抑制细胞因子的生成外，外用他克莫司还能改变表皮抗原提呈树突状细胞，继而可以减少对抗原的免疫应答[73]。1%吡美莫司乳膏是与他克莫司相似的钙调磷酸酶抑制剂，专门用于治疗炎症性皮肤病。虽然吡美莫司不如外用他克莫司有效，但其作用机制与外用他克莫司相似，且似乎没有全身免疫作用[74]。短暂的烧灼感、红斑和瘙痒是最常见的不良反应[75]。
若干随机试验及系统评价证实了他克莫司的有效性[68,76,77]。他克莫司软膏(尤其是0.1%的制剂)可能比吡美莫司乳膏更有效，但局部刺激可能也更大：
一篇meta分析纳入25项随机试验共计6897例患者，对于中至重度特应性皮炎患者，采用0.1%他克莫司治疗比赋形剂更有效，他克莫司组中44%的患者获得大于90%的改善，而赋形剂组该比例为20%[68]。他克莫司比醋酸氢化可的松更有效，且与丁酸氢化可的松效果相当。在治疗轻至中度特应性皮炎和预防发作方面，吡美莫司比赋形剂更有效(吡美莫司组33%的患者在用药3周时皮炎消退或几乎消退；而赋形剂组这一比例为10%)。吡美莫司不如戊酸倍他米松有效；但所纳入的所有试验均没有比较其与氢化可的松的效价。
随后一篇meta分析纳入4项随机试验共1800余例患者，比较了他克莫司与吡美莫司治疗特应性皮炎，结果发现成人患者用药6周后，0.1%他克莫司软膏比1%吡美莫司乳膏更有效(RR 0.58，95%CI 0.46-0.72)[77]。对于中至重度儿科湿疹患者，0.03%的他克莫司优于1%的吡美莫司(RR 0.65，95%CI 0.57-0.75)。但对于轻至中度儿科湿疹患者，0.03%的他克莫司与1%的吡美莫司之间的差异无统计学意义。
一篇纳入31项随机试验的系统评价表明，在6个月时吡美莫司预防疾病发作显著优于赋形剂[78]。然而，吡美莫司的效果不如中等效价外用皮质类固醇(0.1%曲安奈德和0.1%戊酸倍他米松)和0.1%他克莫司。
安全性 — 对照试验显示，外用钙调磷酸酶抑制剂对成人和儿童安全[75,79-82]。虽然有人提出外用钙调磷酸酶抑制剂可能与癌症有关[83]，但尚未确定明确的因果关系[84]，并且2项病例对照研究并未发现使用外用钙调磷酸酶抑制剂的患者发生淋巴瘤的风险增加[85,86]。
后续研究的结果总结如下：
小儿湿疹选择性登记研究(Pediatric Eczema Elective Registry, PEER)是一项始于2004年、由生产商赞助且仍在进行的队列研究，作为吡美莫司获准上市后承诺的一部分，该研究旨在评估儿童中恶性肿瘤的风险。在2004-2014年入组的7500例儿童中，报告了5例恶性肿瘤(2例白血病、1例骨肉瘤和2例淋巴瘤)[87]。基于年龄标准化的监测、流行病学和最终结果项目人群，所有恶性肿瘤的标准化发病比为1.2(95%CI 0.5-2.8)，淋巴瘤为2.9(95%CI 0.7-11.7)，白血病为2.0(95%CI 0.5-8.2)。虽然淋巴瘤和白血病的超额危险度无统计学意义，但研究者承认样本量较小及由此造成可信区间较宽，因此可能无法排除所有风险。
2015年的一篇meta分析表明外用钙调磷酸酶抑制剂与淋巴瘤风险之间不存在有统计学意义的关联[88]，但其中一项队列研究发现，外用他克莫司治疗者发生T细胞淋巴瘤的风险增加了4倍(RR 5.44，95%CI 2.51-11.79)[89]。
2021年一篇meta分析纳入了8项队列研究，包括400,000多例接受治疗的参与者和1,700,000多例对照者，还纳入了3项病例对照研究，包括近4000例病例和14,000例对照者，结果显示外用钙调磷酸酶抑制剂与癌症总体上没有关联[90]。但与赋形剂或外用皮质类固醇治疗的对照组相比，外用钙调磷酸酶抑制剂治疗组的淋巴瘤风险更高(RR 1.86，95%CI 1.39-2.49；RR 1.35，95%CI 1.13-1.61)。
2018年一项欧洲多中心队列研究纳入了147,000多例开始使用他克莫司或吡美莫司的成人和儿童、近600,000例使用外用皮质类固醇的患者及257,000多例未经治疗的患者，发现与使用外用皮质类固醇相比，儿童使用他克莫司与淋巴瘤风险增加有关且此关联具有临界统计学意义，但在成人中不相关，发病率比(incidence rate ratio, IRR)在儿童中为3.74(95%CI 1.00-14.06)，在成人中为1.76(95%CI 0.81-3.79)[91]。
2020年一项国际性队列研究纳入了近8000例16岁前使用他克莫司软膏的特应性皮炎儿童(平均入组年龄为7.1岁)，结果显示，与一般人群相比，他克莫司使用者中任何癌症的发病率并没有增加(标准化发病比为1，95%CI 0.37-2.20)[92]。
美国2020年的一项队列研究评估了外用钙调磷酸酶抑制剂相关的角质形成细胞癌风险，该研究纳入了2002-2013年间93,000多例诊断为特应性皮炎的患者(入组平均年龄为58.5岁)，这些患者使用过至少2次外用钙调磷酸酶抑制剂(n=7033)或外用皮质类固醇(n=73,674)[93]。一项多变量分析校正人口学变量、免疫抑制状态、是否接受特应性皮炎全身治疗、紫外线治疗和放疗后显示，与外用皮质类固醇和未外用药物的患者相比，外用钙调磷酸酶抑制剂的患者发生鳞状细胞癌或基底细胞癌的风险未增加(分别为HR 1.02，95%CI 0.93-1.13和HR 1.03，95%CI 0.92-1.14)。
在婴儿中的超适应证使用 — 外用钙调磷酸酶抑制剂已在美国获准作为二线疗法短期和间歇性用于成人和≥2岁儿童的轻至中度特应性皮炎。然而，外用钙调磷酸酶抑制剂已超适应证地用于儿童特应性皮炎的一线治疗及2岁以下儿童，尽管暂无长期研究评估其相比低效价或中等效价外用皮质类固醇的有效性及安全性[94]。
一项为期5年的随机试验纳入2400余例3-12月龄的轻至中度特应性皮炎患儿，评估了1%吡美莫司乳膏相比低效价(1%氢化可的松)或中等效价(0.1%丁酸氢化可的松)外用皮质类固醇的安全性和长期有效性[95]。5年后，在吡美莫司组和外用皮质类固醇组中，分别约有89%和92%的患儿总体治疗成功(根据IGA评分判定)。两组的疫苗应答、生长、免疫功能和癌症发生率都相近。两组的不良事件总发生率也相近，但与外用皮质类固醇组相比，吡美莫司组的支气管炎、感染性湿疹、脓疱疮和鼻咽炎的发作略微更频繁。
由于该试验未报道皮肤不良事件(如，皮肤刺激、萎缩、毛细血管扩张)的发生率，所以对轻至中度特应性皮炎婴儿使用吡美莫司而不使用低至中等效价外用皮质类固醇的优势仍不明确。
其他治疗
克立硼罗 — 克立硼罗是一种基于硼的小分子外用PDE4抑制剂，FDA批准治疗成人及≥3月龄儿童的轻至中度特应性皮炎[96]。针对青少年和成人的初步研究表明，2%克立硼罗软膏可改善特应性皮炎的临床体征，包括红斑、抓挠引起的皮肤破损、渗出、苔藓样变以及瘙痒(尤其有效)[47,97-99]。外用克立硼罗的不良反应轻微，主要局限于涂抹部位的反应(疼痛、感觉异常)。即便使用最大剂量(3mg/cm2)，克立硼罗的全身暴露量也很低[99]。
随后开展了两项Ⅲ期多中心随机试验(AD-301和AD-302)，评估了外用克立硼罗对轻至中度特应性皮炎的有效性和安全性[48]。在这两项试验中，共有1522例2岁及以上的患者被随机分至使用2%克立硼罗软膏，一日2次，持续28日。主要疗效终点(成功)定义为研究者静态全面评估(investigator's static global assessment, ISGA)评分为0分(皮炎消退)或1分(几乎消退)且较基线至少改善2分。第29日时，克立硼罗组治疗成功的患者比例高于赋形剂组(AD-301：32.8% vs 25.4%；AD-302：31.4% vs 18%)。瘙痒、皮肤炎症、抓挠引起的皮肤破损以及苔藓样变均有改善。4.4%的患者发生了克立硼罗相关不良事件，程度轻微，仅表现为用药部位烧灼感或刺痛感。
一项为期48周的开放性临床扩大试验评估了克立硼罗的长期安全性，该试验纳入了517例已完成AD-301和AD-302试验且没有发生不良反应的患者，其中60%为儿童[100]。ISGA评分大于等于2分的患者开始克立硼罗治疗，一日2次，持续28日。受试者平均接受6个治疗周期，平均每个月使用133g克立硼罗软膏。10%的患者发生了不良事件，其中86%的不良事件为轻度或中度。最常报道的不良事件为特应性皮炎加重、涂药部位烧灼感或刺痛感以及涂药部位感染。整个研究期间，1%-2%的患者报告有腹泻或呕吐(口服PDE4抑制剂时观察到的副作用)。22%的儿童、26%的青少年和13%的成人患者需要外用皮质类固醇或外用钙调磷酸酶抑制剂补救治疗。
虽然长期使用克立硼罗通常似乎安全，但由于试验观察到强安慰剂效应，该药的有效性仍不确定[48,101]。需要能比较克立硼罗与特应性皮炎明确疗法的头对头研究，以更好地确定该药在治疗轻至中度特应性皮炎中的作用。
外用芦可替尼 — 外用芦可替尼是Janus激酶(Janus kinase, JAK)抑制剂，于2021年9月经美国FDA批准用于短期治疗轻至中度特应性皮炎，前提是患者12岁以上、免疫功能正常且外用处方治疗无法控制病情。两项为期8周、设计相同的Ⅲ期随机试验(TRuE-AD1和TRuE-AD2)评估了外用芦可替尼的疗效，分别纳入631例和618例轻至中度特应性皮炎(IGA评分为2/3分)的青少年和成人患者，受累体表面积比例不超过20%[102]。使用0.75%芦可替尼乳膏、1.5%芦可替尼乳膏或赋形剂，一日2次。8周时，两项试验都发现芦可替尼使用者更常中达到主要终点，即IGA评分为1或2(皮炎消退或几乎消退)，0.75%乳膏组的终点实现率分别为50%和39%，1.5%乳膏组分别为54%和51%，而赋形剂组分别为15%和8%。与赋形剂组相比，两个芦可替尼组的患者都更常实现EASI评分降低75%(EASI-75)和有临床意义的瘙痒缓解。每组中约有30%的患者发生了不良事件，用药部位烧灼感和瘙痒、上呼吸道感染和头痛最为常见。没有发生提示JAK1/JAK2激酶全身性抑制的不良事件。
尽管外用芦可替尼可能有望短期治疗特应性皮炎，但缺乏长期安全性和全身吸收所致潜在不良反应的资料。有研究者利用上述两项临床试验的数据进行了一项药代动力学研究，结果发现使用芦可替尼0.75%和1.5%乳膏8周后，平均稳态血药浓度较低(低于JAK2抑制剂人全血检测半抑制浓度的20%)，药物的生物利用度约为6%[103]。
评估局部治疗的依从性 — 患者对局部治疗的依从性差是特应性皮炎加重的主要原因。因此，评价初始疗效以及额外治疗需求时，评估患者对局部治疗的依从性至关重要。虽然“类固醇恐惧症”导致外用皮质类固醇使用不足是治疗失败的常见原因，但润肤剂用量不足可能也会阻碍治疗成功[104-107]。
苏格兰一项人群研究纳入了844例在初级保健机构中治疗失败的中至重度特应性皮炎患者，分析近30,000个相关外用药物的验证处方发现用药严重不足。成人和儿童的润肤剂中位日用量分别为9.6g和17.5g，男性和女性患者的外用皮质类固醇中位月用量分别为47g和30g，约合每日平均使用0.5-2g[105]。
维持治疗和预防复发 — 我们建议对以下患者积极、间歇性给予中等效价至高效价外用皮质类固醇(第3-5组(表 1))或外用钙调磷酸酶抑制剂来预防复发：特应性皮炎为轻至中度(图片 1A-B)并且持续性外用皮质类固醇或钙调磷酸酶抑制剂治疗有效的青少年和成人患者(流程图 1)。外用类固醇或钙调磷酸酶抑制剂应涂抹于既往受累皮肤区域、一日1次，每周连续用药2日(例如周末)，最长可持续用药16周。润肤剂可一日随意多次使用。
对于间歇性治疗期间的特应性皮炎发作，可通过重新开始连续使用先前有效的外用皮质类固醇或钙调磷酸酶抑制剂治疗。多个国家和国际性的特应性皮炎治疗指南也推荐了类似方案进行积极主动的治疗[2,31,108-110]。
对于频繁发作的中至重度特应性皮炎婴幼儿(图片 2)，外用低效价皮质类固醇(第6-7组)(表 1)进行积极主动的间歇性治疗有助于预防复发[111]。既往受累皮肤区域使用类固醇一日1次，每周连续用药2日(例如周末)，最长可持续用药16周。对于间歇性治疗期间的特应性皮炎发作，可通过重新开始连续使用之前对患者有效的外用皮质类固醇来进行治疗。
针对随机试验的meta分析表明，在连续使用中等效价至高效价皮质类固醇或他克莫司控制病情后，再用这些药物进行积极主动的间歇性治疗可有效降低后续发作风险[112]。然而，使用皮质类固醇有较少的不良反应，如下所述：
在一项纳入了4项随机试验的meta分析中，外用丙酸氟替卡松(一日1次，一周连续用药2日，持续16周)将后续发作的风险降低了54%(RR 0.46，95%CI 0.38-0.55)[112]。未报告严重不良事件。
在一项纳入了3项随机试验的meta分析中，外用他克莫司(一日1次，一周用药2-3日，持续10-12个月)将后续发作的风险降低了22%(RR 0.78，95%CI 0.60-0.78)[112]。不良反应包括瘙痒、烧灼感、皮肤感染和支气管肺炎。另外，有4例患者发生了癌症。(参见上文‘安全性’)
急性发作的治疗 — 对于青少年和成人患者，慢性特应性皮炎的急性发作有时可短期全身用糖皮质激素来控制(如，泼尼松40-60mg/d，连用3-4日，然后改为20-30mg/d，连用3-4日)。为避免复发，在全身用糖皮质激素减量的同时应给予局部治疗。不推荐将此方案用于婴幼儿。(参见 “全身性应用糖皮质激素的主要副作用”和 “儿童重度特应性皮炎(湿疹)的治疗”，关于‘全身性皮质类固醇’一节)
中至重度患者
我们的方法 — 如果经过最优局部治疗后仍持续存在中至重度皮炎，则需行全身性治疗来充分控制病情[3,58,113]。根据疗效证据、安全性、药物供应情况、患者偏好及费用因素选择治疗方法。我们的方法见流程图(流程图 1)：
对于大多数采用局部治疗不能控制的中至重度特应性皮炎成人和儿童患者，建议用度普利尤单抗而非其他全身性药物作为一线治疗。
有条件且患者能接受时，也可选择NBUVB光疗作为中至重度特应性皮炎成人和青少年患者的一线疗法(参见下文‘光疗’)。光疗不适合用于婴幼儿。光疗的缺点包括费用以及每周需要多次就诊。
光疗 — 中至重度特应性皮炎的成人和青少年患者可选择NBUVB[3,114,115](参见 “宽谱和窄谱UVB治疗”)：
实施–光疗通常在诊室实施，每周2-3次。光疗期间，可根据需要继续外用皮质类固醇。光疗可能加重皮肤干燥，故可能需要额外使用润肤剂。诊室光疗的替代方法是使用由治疗医生开具的家用UVB光疗仪。但这类仪器不一定能获得保险报销。(参见 “成人银屑病的治疗”，关于‘家庭光疗’一节)
疗效–少量随机试验和系统评价评估了光疗用于中至重度特应性皮炎。2013年一篇系统评价纳入了19项随机试验、共905例患者，测量若干临床评分发现，中等剂量的UVA1(30-60J/cm2)和NBUVB减轻特应性皮炎临床症状和体征的效果优于其他类型光疗[51]。观察性研究表明，NBUVB可实现长期缓解，并且可在完成NBUVB治疗后减少外用皮质类固醇、口服皮质类固醇和抗组胺药的使用[116,117]。
不良反应–UVB光疗的短期不良反应包括红斑、皮肤干燥、瘙痒、水疱，以及单纯疱疹复发几率增加。长期治疗可能导致黑素瘤和非黑素瘤性皮肤癌的发生风险增加(表 2)[118-120]。
全身性治疗 — 部分系统评价/meta分析评估了全身性治疗对特应性皮炎的疗效[121-123]：
一篇网状meta分析纳入了74项随机试验共计8000多例参与者，该研究明确显示，与安慰剂相比，度普利尤单抗是最有效的治疗方法，可在短期内实现EASI评分降低75%(EASI-75)及改善POEM评分(RR 3.04，95%CI 2.51-3.69，均数差值7.3，95%CI 6.61-8.00)[121]。就短期内实现EASI-75和改善POEM评分而言，度普利尤单抗也优于其他在研和非在研的生物制剂。但是，由于缺乏比较数据，常规免疫抑制治疗与度普利尤单抗和其他生物制剂相比，其疗效排名尚不明确。
另一篇网状meta分析纳入了39项随机试验共计6360例患者，该研究表明，与安慰剂相比，大剂量环孢素(一日3-5mg/kg)和度普利尤单抗(首剂600mg，然后每2周300mg)在消除特应性皮炎临床表现方面的效果相似，且可能优于甲氨蝶呤和硫唑嘌呤[122]。
COVID-19大流行的影响 — 由于2019年冠状病毒病(coronavirus disease 2019, COVID-19)大流行，美国皮肤病学会在内的专业医学机构发布了大流行期间使用全身性免疫调节药物及生物制剂的暂行指南[124-126]。COVID-19大流行期间使用全身性免疫调节治疗的一般信息详见其他专题。(参见 “2019冠状病毒病(COVID-19)：住院成人患者的处理”，关于‘免疫调节剂’一节)
生物制剂
度普利尤单抗 — 度普利尤单抗是一种IL-4/IL-13受体拮抗剂，获美国FDA批准用于治疗成人和≥6月龄儿童通过外用处方治疗未能充分控制的中至重度特应性皮炎[127]。
如果患者不适合使用常规免疫抑制剂，或此类药物既往治疗失败，例如环孢素、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，也可选择度普利尤单抗。相比常规免疫抑制剂，度普利尤单抗的安全性良好且可长期治疗特应性皮炎[128-130]。但度普利尤单抗的主要问题可能是价格。
给药 — 度普利尤单抗通过皮下注射给药，每2周1次。成人的初始剂量为600mg，随后给予维持剂量300mg，每2周1次。≥6月龄儿童和青少年的剂量按体重计算[127]。
度普利尤单抗治疗期间常可按需继续使用外用皮质类固醇。
疗效 — 度普利尤单抗是一种全人源单克隆抗体，与IL-4受体的α亚基结合，并抑制IL-4和IL-13的下游信号通路，IL-4和IL-13是Th2淋巴细胞产生的细胞因子，两者在包括哮喘和特应性皮炎在内的特应性疾病中发挥关键作用。多项成人和儿童随机试验表明，度普利尤单抗能有效治疗中至重度特应性皮炎：
成人研究–多项关于成人患者的随机试验、前瞻性队列研究和meta分析评估了度普利尤单抗治疗特应性皮炎的疗效：
•两项设计相同的Ⅲ期试验(SOLO1和SOLO2)评估了一周1次或每2周1次皮下注射度普利尤单抗(300mg)或安慰剂，分别纳入671例和708例局部治疗未能控制的长期中至重度特应性皮炎成人患者[60]。16周时，度普利尤单抗组达到主要终点(IGA评分提示皮炎消退或几乎消退)的患者比例高于安慰剂组(约40% vs 10%)。两项试验之间无差异，一周1次与每2周1次的度普利尤单抗方案之间也无差异。度普利尤单抗组有44%-52%的患者实现EASI-75，而安慰剂组该比例为12%-15%。安慰剂组约有50%需要挽救性治疗，而度普利尤单抗组有15%-20%需要挽救性治疗。各组的严重不良事件均罕见，但度普利尤单抗组的注射部位反应及结膜炎发生率更高。总体上，度普利尤单抗组和安慰剂组分别有3例和8例出现了特应性皮炎加重。
•要注意，一篇分析纳入了上述2项试验中16周时皮炎未达到消退或未达到几乎消退(IGA>1分)的患者[60]，发现度普利尤单抗改善次要结局指标的效果优于安慰剂，次要结局指标包括瘙痒(NRS评分变化幅度：-35% vs -9%)和生存质量[皮肤病生活质量指数(Dermatology Life Quality Index, DLQI)改善≥4分的患者比例：59% vs 24%][61]。
•一项随机双盲多中心试验(LIBERTY AD CHRONOS)随后评估了度普利尤单抗的长期有效性和安全性[128]。该研究中，740例患者接受了为期52周的度普利尤单抗或安慰剂治疗，度普利尤单抗的剂量包括300mg一周1次和300mg每2周1次。所有患者均同时接受了外用皮质类固醇治疗(或根据需要外用钙调磷酸酶抑制剂)，并在度普利尤单抗治疗2周后允许患者接受挽救性治疗(外用或全身性使用药物或光疗)。两个联合主要终点是：第52周时IGA评分为0/1分(皮炎消退/几乎消退)或评分较基线至少下降2分的患者比例，以及从基线到第52周时实现EASI-75的患者比例。第52周时，与安慰剂+外用皮质类固醇治疗的患者相比，度普利尤单抗+外用皮质类固醇组有更高比例的患者实现了IGA终点(约40% vs 13%)和EASI-75(约65% vs 22%)。3组的不良事件发生率相近(83%-88%)，但度普利尤单抗组的眼病和非感染性结膜炎发生率约为安慰剂组的2倍。
•一项开放性扩展研究纳入了参与先前随机试验的受试者，继续给予一次300mg、一周1次的度普利尤单抗治疗，结果证实该药具有持续疗效，在56周和76周时，超过60%的患者实现EASI评分降低90%(EASI-90)[129]。大约50%的患者额外使用了外用皮质类固醇(44%)和外用钙调磷酸酶抑制剂(13%)。4%的患者需要挽救性全身性治疗。
•一项研究纳入138例现实中难治的特应性皮炎连续成人患者，评估了度普利尤单抗疗效，使用该药治疗16周后EASI评分平均降低了73%[131]。分别有86%、62%和24%的患者实现EASI-50、EASI-75和EASI-90。患者自述结局也有改善，包括POEM评分、瘙痒和生存质量。最常见的不良反应是结膜炎(34%)和眼部刺激(25%)。
儿童和青少年研究–目前只有少量研究评估用度普利尤单抗治疗儿童和青少年的特应性皮炎[132-134]：
•一项Ⅲ期随机试验纳入251例12-18岁的中至重度特应性皮炎青少年患者，给予为期16周的度普利尤单抗(一次200mg或300mg、每2周1次，或者一次300mg、每4周1次)或安慰剂治疗[132]。大多数受试者存在合并症，包括变态反应性鼻炎(66%)、哮喘(54%)和食物过敏(61%)。相比安慰剂组，每2周和每4周的度普利尤单抗治疗组有更多患者实现联合主要终点，即EASI-75及IGA评分为0/1分(皮炎消退或几乎消退)；实现EASI-75的患者比例分别为42%、38%和8%，实现IGA评分为0/1分的患者比例分别为24%、18%和2%。最常见不良事件为特应性皮炎恶化、皮肤感染、上呼吸道感染和结膜炎。度普利尤单抗组的结膜炎比安慰剂组更常见(10%-11% vs 5%)。
•一项为期16周的Ⅲ期随机试验评估了度普利尤单抗联合外用皮质类固醇对儿童患者的有效性和安全性[134]。研究纳入了367例局部用药控制不良的重度特应性皮炎儿童(6-11岁)，给予度普利尤单抗(300mg、每4周1次；基于体重给予100mg或200mg、每2周1次)或安慰剂，均联合一种中等效价外用皮质类固醇治疗。在16周时，相比安慰剂组，每4周1次治疗组和每2周1次治疗组有更多患者实现联合主要终点，即IGA评分=0-1(分别为33%、30%和11%)或EASI-75(分别为67%、70%和27%)。安慰剂组和度普利尤单抗组的不良事件发生率分别为73%和65%-67%。度普利尤单抗组的注射部位反应及结膜炎发生率更高；安慰剂组(哮喘和特应性皮炎加重)和治疗组(食物过敏和泌尿道感染)分别有2例患者因严重不良反应而终止治疗。
不良反应 — 度普利尤单抗的常见不良反应包括注射部位感染、结膜炎和面部发红。其他不良事件包括产生针对此药的抗体、嗜酸性粒细胞增多、单纯疱疹病毒感染、关节痛和银屑病样皮疹[135]：
眼部不良反应–在参加度普利尤单抗相关随机试验的特应性皮炎患者中，度普利尤单抗所致眼表疾病(dupilumab-induced ocular surface disease, DIOSD)发生率约为11%，而在前瞻性或真实世界研究纳入的患者中该比例可高达26%[136-138]。DIOSD包括结膜炎，偶尔也可发生角膜炎、眼干、烧灼或刺痛感、瘙痒、睑缘炎和视物模糊[139]。DIOSD大多出现于治疗的最初数周或数月，一般为轻度或中度，会在继续度普利尤单抗治疗时逐渐消退[136]。
血清阴性关节炎和附着点炎/附丽病–已有一些文献介绍了与度普利尤单抗治疗相关的银屑病和炎症性关节炎/附着点炎，大多数此类病例发生在开始治疗的数月内[140-142]。有假说认为，阻断IL-4和IL-13这两种Th2免疫应答的关键细胞因子可能激活了IL-23/IL-17轴，导致反常地发生Th17疾病，包括脊柱关节病型关节炎、银屑病型皮肤病，偶尔还有前葡萄膜炎[143]。
有人分析了上报至WHO全球药物不良反应上市后监测数据库VigiBase的近38,000例度普利尤单抗不良反应，发现肌肉骨骼和结缔组织是第3大受影响的系统(3452例，占9.1%)[144]。具体来说，使用度普利尤单抗与有共同Th17免疫遗传学机制的疾病有关，包括血清阴性关节炎(OR 9.6，95%CI 3.1-30.1)、附着点炎/附丽病(OR 12.7，95%CI 6.5-24.5)和虹膜睫状体炎(OR 3.8，95%CI 1.0-7.6)。使用度普利尤单抗与体液介导的自身免疫性疾病无关，包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和硬皮病。
这些数据提示，应向所有开始使用度普利尤单抗的患者告知以下内容：有新发关节疼痛的风险，但发生时一般轻微，采取保守治疗即可，不需停用度普利尤单抗[141]。
度普利尤单抗面部发红–据报道，度普利尤单抗治疗的成人患者中有4%-10%新发头颈部皮炎或原有头颈部皮炎加重，即“度普利尤单抗面部发红”，发生的中位时间为开始治疗后的65日[145-147]。在接受度普利尤单抗治疗的儿童和青少年中也有此类反应的报道[148,149]。
度普利尤单抗引起头颈部皮炎的发病机制尚不清楚。可能提示某种超敏反应、部位特异性治疗失败、脂溢性皮炎样反应或玫瑰痤疮样反应，或者变应性接触性皮炎[147]。
少数度普利尤单抗面部发红患者接受外用皮质类固醇、外用钙调磷酸酶抑制剂、外用及全身用抗真菌剂治疗后，效果各异[146,147,150]。继续给予度普利尤单抗治疗时，面部发红不会恶化或进展为全身性反应。
曲罗芦单抗 — 曲罗芦单抗(tralokinumab)是一种全人源化抗IL-13单克隆抗体，在欧洲和美国获批用于治疗局部处方疗法未能充分控制的成人中至重度特应性皮炎。
已有随机试验评估了曲罗芦单抗作为单药或与外用皮质类固醇联用的疗效：
两项相同的随机试验ECZTRA 1和ECZTRA 2纳入共1596例适合接受全身性治疗的特应性皮炎成人患者，皮下给予曲罗芦单抗(一次300mg)单药治疗或安慰剂，每2周1次，共持续16周[151]。ECZTRA 1和ECZTRA 2试验的曲罗芦单抗组分别有16%和22%的患者达到IGA评分0/1分(表示皮损消退/几乎消退)，而两个安慰剂组的该比例分别为7%和11%。两个曲罗芦单抗组分别有25%和33%的患者实现EASI-75，而两个安慰剂组的该比例分别为13%和11%。曲罗芦单抗还比安慰剂更有效地降低SCORAD评分、减轻瘙痒和提高生存质量。16周时曲罗芦单抗治疗有效者继续治疗至52周时，大多仍有疗效。不良事件中最常见是特应性皮炎加重和上呼吸道病毒感染，曲罗芦单抗组与安慰剂组的发生率相近，大多不严重。曲罗芦单抗组的结膜炎发生率是安慰剂组的2倍至超过3倍。
ECZTRA 3试验纳入380例患者，用曲罗芦单抗(一次300mg、每2周1次)或安慰剂治疗，并按需加用中等效价外用皮质类固醇(0.1%糠酸莫米松)[152]。16周时，曲罗芦单抗组与安慰剂组相比，前者有更多患者达到IGA评分0/1分(39% vs 26%)和EASI-75(56% vs 36%)。两组不良事件总发生率相近，不良事件包括上呼吸道病毒感染、头痛和特应性皮炎加重，大多为轻度或中度。曲罗芦单抗组更常见结膜炎(11.1% vs 3.2%)。
JAK抑制剂
阿布昔替尼 — 阿布昔替尼(abrocitinib)是一种口服JAK1选择性抑制剂，在欧洲、美国和日本获批用于治疗其他全身性疗法(包括生物疗法)无效或者没有相应适应证的中至重度特应性皮炎成人患者：
在一项Ⅲ期随机试验中，387例≥12岁的中至重度特应性皮炎患者接受了一日1次、为期12周的口服阿布昔替尼(一次100mg或200mg)或安慰剂治疗[153]。12周时，相比安慰剂组，100mg和200mg阿布昔替尼组有更多患者达到表示皮损消退或几乎消退的IGA评分(分别为24%、44%和8%)，达到EASI-75的患者也更多(分别为40%、63%和12%)。100mg和200mg阿布昔替尼组的不良事件发生率分别为69%和78%，而安慰剂组为57%，具体包括特应性皮炎加重、鼻咽炎、恶心和头痛。
在一项为期16周的Ⅲ期随机试验中，838例局部治疗无效的特应性皮炎成人患者被分配至阿布昔替尼200mg/d组、阿布昔替尼100mg/d组、度普利尤单抗组(皮下给药、给予负荷剂量600mg之后，一次300mg、每2周1次)或安慰剂组[154]。所有患者还接受局部治疗。阿布昔替尼200mg/d组、阿布昔替尼100m/d组、度普利尤单抗组和安慰剂组观察到12周时IGA=0-1的患者比例分别为48%、37%、37%和14%。12周时实现EASI-75的患者比例分别为70%、59%、58%和27%。阿布昔替尼200mg组的不良事件总发生率高于其他组；最常见不良事件是恶心、痤疮、头痛和鼻咽炎。
一项为期26周的Ⅲ期随机试验纳入727例患者，对比了阿布昔替尼(200mg/d)与度普利尤单抗(一次300mg、每2周1次)，结果显示，阿布昔替尼组达到主要结局的患者比例更高：第2周时PPNRS评分改善≥4分的患者比例为48% vs 26%(差异22.6%，95%CI 15.8-29.5)，第4周时达到EASI-90的患者比例为29% vs 15%(差异14.1%，95%CI 8.2-20.05)[155]。但第26周时，两组之间差异无统计学意义。阿布昔替尼组不良反应发生率为74%，其中有2例患者死亡(一例死于COVID-19感染和心跳呼吸骤停，另一例死于颅内出血)。度普利尤单抗组的严重不良反应包括1例肾病综合征和1例横纹肌溶解。
乌帕替尼 — 乌帕替尼是一种口服选择性JAK抑制剂，在美国、欧洲和其他国家获批，用于治疗其他全身性药物(包括生物制剂)效果不佳或者不可使用的成人及12岁以上儿童特应性皮炎[156]。
3项多中心随机试验纳入了中至重度特应性皮炎成人和青少年，以比较乌帕替尼单药治疗或联合外用皮质类固醇与安慰剂[157,158]或度普利尤单抗[159]：
两项设计相同的多中心试验分别纳入847例和836例中至重度特应性皮炎患者，随机分配至口服15mg/d或30mg/d的乌帕替尼或安慰剂作为单药治疗[157]。16周时，两项研究均发现，乌帕替尼组比安慰剂组有更多患者达到主要终点EASI-75(15mg/d组分别为60%和70%，30mg/d组分别为73%和80%，而安慰剂组分别为47%和46%)。这两项研究还显示，乌帕替尼组比安慰剂组有更多患者的瘙痒获得有临床意义的改善；乌帕替尼30mg/d组和15mg/d组分别自第2日和第3日起观察到改善。患者对治疗的耐受良好。最常见的治疗时出现的不良事件包括痤疮(在各乌帕替尼30mg/d组发生率最高达17%，而在安慰剂组为2%)、上呼吸道感染、鼻咽炎、头痛、肌酸磷酸激酶升高和特应性皮炎恶化。
另一项多中心试验纳入901例中至重度特应性皮炎成人和青少年患者，随机分配至使用15mg/d乌帕替尼、30mg/d乌帕替尼或安慰剂，这些患者同时还接受一日1次中等效价外用皮质类固醇治疗[158]。16周时，15mg/d和30mg/d乌帕替尼组达到EASI-75的患者比例高于安慰剂组(分别为65%、77%和26%)。16周时，瘙痒获得有临床意义改善的患者比例分别为52%、64%和15%。乌帕替尼组停用外用皮质类固醇的中位时间早于安慰剂组(分别为88日、57日和≥120日)。不良事件在乌帕替尼组中的发生率高于安慰剂组，包括痤疮、上呼吸道感染、鼻咽炎、头痛、肌酸磷酸激酶升高和特应性皮炎恶化。
后来一项随机试验将692例中至重度特应性皮炎成人患者分配至乌帕替尼单药治疗组(一次30mg，口服，一日1次)或度普利尤单抗单药治疗组(一次300mg，皮下给药，每2周1次)，治疗24周[159]。乌帕替尼组达到主要终点的比例更高(即16周时达到EASI-75，71% vs 61%)，且达到以下次要终点的比例也更高：2周时达到EASI-75(44% vs 17%)、16周时达到EASI-90(61% vs 39%)、16周时达到EASI评分降低100%(EASI-100；28% vs 8%)。第16周时，乌帕替尼组中有临床意义的瘙痒缓解率也更高(55% vs 36%)。总体而言，乌帕替尼组和度普利尤单抗组的不良事件发生率分别为72%和63%，包括痤疮(更常见于乌帕替尼组)、结膜炎(更常见于度普利尤单抗组)、上呼吸道感染和特应性皮炎加重。包括带状疱疹和疱疹性湿疹的严重感染很少见，且更常见于乌帕替尼组。乌帕替尼组有1例患者死于流感相关肺炎。
安全性问题 — 尚无特应性皮炎患者使用口服JAK抑制剂安全性的长期研究。一项纳入类风湿关节炎患者的大型随机安全性试验显示，口服JAK抑制剂如托法替布、阿布昔替尼和乌帕替尼，可增加以下风险：严重感染、严重心血管事件(例如心肌梗死、脑卒中)、癌症(例如淋巴瘤、肺癌)、血栓形成、死亡[160]。美国和加拿大的药品说明书中已增加了这些风险警示信息[156,161-163]。启动口服JAK抑制剂治疗前，应评估患者的具体利弊。
非靶向免疫抑制剂
环孢素 — 中至重度特应性皮炎患者可以短期口服环孢素治疗(流程图 1)[58,113]。环孢素的剂量常为3-5mg/(kg·d)，分2次服用，连用4-8周或更久，直至症状改善。然后减量至最低有效剂量，并维持该剂量直至获得稳定改善。停用环孢素后，可继续使用外用皮质类固醇及润肤剂治疗。(参见上文‘外用皮质类固醇’和‘维持治疗和预防复发’)
不推荐特应性皮炎婴幼儿口服环孢素。对于较大儿童和青少年，只有最佳局部治疗无效且疾病对生存质量有显著负面影响的最严重病例才应使用环孢素。(参见 “儿童重度特应性皮炎(湿疹)的治疗”，关于‘环孢素’一节)
疗效和不良反应 — 随机试验及系统评价探讨了口服环孢素治疗特应性皮炎的疗效。2013年一篇系统评价纳入了34项随机试验共计1653例中至重度特应性皮炎患者，其中5项显示环孢素比安慰剂更有效，短期治疗(10日-8周)使不同的临床严重程度评分平均改善50%-95%[58]。头对头比较试验显示，环孢素效果优于泼尼松龙、静脉用免疫球蛋白及UVA/UVB光疗。较高的剂量[5mg/(kg·d)]比较低的剂量[2.5-3mg/(kg·d)]起效更迅速。
环孢素的副作用包括肾毒性、高血压、多毛症、牙龈增生以及对严重感染的易感性增加。对使用环孢素的患者进行监测，包括每2周测量一次血压及血清肌酐，持续3个月，之后每月监测一次。两个指标中任何一个显著升高都表明应降低剂量或停止治疗。(参见 “环孢素和他克莫司的药理学”)
甲氨蝶呤 — 中至重度特应性皮炎成人患者可以长期使用甲氨蝶呤控制病情，青少年和儿童有时也可使用[164]。对于成人和青少年，甲氨蝶呤通常每周给药1次，剂量为7.5-25mg，同时每日补充1mg叶酸，以降低甲氨蝶呤几种常见毒性的风险。甲氨蝶呤起效慢，在治疗最初几个月可能看不到疗效。
甲氨蝶呤对儿童重度特应性皮炎的应用和用法详见其他专题。(参见 “儿童重度特应性皮炎(湿疹)的治疗”，关于‘甲氨蝶呤’一节)
疗效和不良反应 — 有限的高质量证据支持使用甲氨蝶呤治疗特应性皮炎[164-167]。
一项随机试验针对43例成人患者比较了甲氨蝶呤与硫唑嘌呤用于治疗中至重度特应性皮炎，一项开放性随访研究纳入了其中35例患者，发现两种药物在5年时降低SCORAD评分的效果相近[166]。病毒性呼吸道感染是两组最常见的不良事件。甲氨蝶呤组和硫唑嘌呤组分别有7例(7/14)和1例(1/11)发生需要住院的严重不良事件，包括肺炎、心肌梗死、手术伤口脓肿、膀胱癌以及特应性皮炎加重。
一项随机试验针对97例中至重度特应性皮炎成人患者，比较了口服甲氨蝶呤(每周15mg)与环孢素(每日2.5mg/kg)，在8周时环孢素组比甲氨蝶呤组有更多患者实现主要终点(42% vs 8%)，即SCORAD评分降低50%[165]。
甲氨蝶呤治疗常见的不良反应包括恶心和胃部不适、肝酶水平升高、头痛、乏力和不适。应定期进行常规实验室检测来监测血液毒性和肝毒性，包括全血细胞计数和肝功能。(参见 “低剂量甲氨蝶呤的主要副作用”)
其他药物 — 用于长期治疗特应性皮炎的二线全身性免疫抑制剂包括硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯。这些药物在重度特应性皮炎儿童和成人患者中的应用见其他专题。(参见 “儿童重度特应性皮炎(湿疹)的治疗”和 “成人重度难治性特应性皮炎(湿疹)的评估和治疗”)
重度难治性疾病患者
儿童和成人重度难治性特应性皮炎的治疗详见其他专题。(参见 “儿童重度特应性皮炎(湿疹)的治疗”和 “成人重度难治性特应性皮炎(湿疹)的评估和治疗”)
妊娠期患者
妊娠期间特应性皮炎的治疗详见其他专题[168]。(参见 “妊娠期过敏性疾病的识别与处理”和 “妊娠期过敏性疾病的识别与处理”，关于‘特应性皮炎’一节和 “妊娠皮肤病”，关于‘妊娠期特应性皮疹’一节)
治疗感染
特应性皮炎患者发生细菌性、病毒性及真菌性皮肤感染的风险增高。细菌二重感染最常由金黄色葡萄球菌(S. aureus)导致，其临床征象包括化脓、脓疱(图片 3)、蜜色痂(图片 4)、皮炎加重或治疗无效等。水泡及穿凿样(punched-out)糜烂的存在可能是疱疹性湿疹的征象。
金黄色葡萄球菌 — 金黄色葡萄球菌是特应性皮炎患者常见的皮肤定植菌。一篇纳入95项观察性研究的meta分析表明，70%的特应性皮炎患者在皮损处可检出金黄色葡萄球菌(95%CI 66-74)，39%的患者在非病损皮肤处可检出金黄色葡萄球菌(95%CI 31-47)[169]。然而，在没有明显临床感染的患者中，葡萄球菌定植对疾病严重程度的影响仍不清楚，不过多重证据表明大量定植与湿疹严重程度确实相关[170]。针对轻度或重度特应性皮炎患者的研究数据分析发现，轻度特应性皮炎患者的汇总定植率为43%(95%CI 31-57)，而重度患者为83%(95%CI 74-89)[169]。
临床感染的皮肤 — 由于特应性皮炎患者的皮肤普遍存在金黄色葡萄球菌定植，所以不推荐常规取皮肤拭子进行细菌学培养。然而，如果感染复发、感染经治疗无效、担心存在抗生素耐药或临床怀疑存在罕见微生物感染，皮肤拭子和鼻拭子有一定帮助[171]。
对于局部临床感染的患者，我们建议外用莫匹罗星。2%莫匹罗星乳膏，一日2次，持续1-2周。应避免长期外用抗生素，因为有引起细菌耐药的风险。对于有更广泛感染的患者，我们建议采用头孢菌素类药物或者耐青霉素酶的青霉素类药物进行口服抗生素治疗[108]。口服抗生素应持续2周。(参见 “脓疱疮”，关于‘治疗’一节)
临床未感染的皮肤 — 多个观察结果表明，在没有明确临床感染的特应性皮炎患者中，金黄色葡萄球菌的表皮密度与湿疹严重程度或发作频率存在关联[172-174]。由于6%的次氯酸钠溶液(液态氯漂白剂)可有效抑制金黄色葡萄球菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)，已提出将稀释的漂白浴作为临床感染发作间期局部治疗的辅助手段，以降低皮肤金黄色葡萄球菌负荷并改善症状，具体方法是向注满微温水的浴缸(40加仑或150L)加入半杯或120mL 6%的漂白剂，或者向1加仑或4L的微温水中加入半茶匙漂白剂[175]。
然而，评估漂白浴对特应性皮炎有效性的研究很少且结果不一[176-178]。一篇meta分析纳入了4项小型随机试验共116例受试者，4周时根据EASI和受累体表面积评估特应性皮炎严重程度降低情况，结果发现漂白浴并不比自来水浴更有效[179]。在所有试验中均允许使用润肤剂和外用皮质类固醇。这4项试验中有3项还发现，漂白剂洗浴和正常洗浴后金黄色葡萄球菌的密度均降低，两组之间的差异没有统计学意义。此外，该meta分析所纳入的一项试验发现，在减少中至重度特应性皮炎患儿的皮肤细菌定植方面，在外用皮质类固醇的基础上加用漂白剂洗浴并不比单用皮质类固醇更有效[180]。
这篇meta分析的结果表明，洗浴本身(加或不加漂白剂)可能对减少金黄色葡萄球菌皮肤定植和改善症状有效。但由于漂白剂洗浴较为便宜、耐受性良好且无不良反应，我们继续建议对有特应性皮炎且临床感染的湿疹频繁发作的患者使用这种方法。
其他外用抗菌剂或者口服/外用抗生素对减轻皮炎的疗效尚不确定。一项系统评价发现，尚无足够的证据推荐在无临床感染的情况下口服抗生素治疗特应性皮炎[181,182]。这项系统评价还发现，外用抗生素或抗菌剂可减少特应性皮炎患者的金黄色葡萄球菌定植，但不能就此认为这些药物联合外用皮质类固醇比单独外用皮质类固醇产生的临床改善程度更大。不过，该系统评价主要基于质量较差的研究，因此不能明确排除抗生素治疗对无显性感染患者的作用。
病毒感染 — 皮损感染单纯疱疹病毒的特应性皮炎患者(称为疱疹样湿疹或者Kaposi水痘样疹)应立即口服抗病毒药物治疗。查体可见皮肤穿凿样(punched-out)糜烂、出血性结痂和/或水泡(图片 5A-C)。受累皮肤可能有瘙痒或疼痛，皮损可能分布广泛。对口服抗生素无反应的患者应考虑这种诊断[183]。已报道过致命性播散病例，严重病例可能需要静脉抗病毒治疗[183]。(参见 “免疫功能正常的青少年和成人1型单纯疱疹病毒感染的治疗和预防”)
特应性皮炎患者也可能发生广泛的传染性软疣感染(图片 6)。(参见 “传染性软疣”)
真菌感染 — 皮肤癣菌感染在特应性皮炎患者中常见，可通过口服或外用抗真菌药物的标准方案进行治疗。(参见 “皮肤癣菌感染”)
另外，糠秕孢马拉色菌(Malassezia furfur，属于正常皮肤菌群)可能也是头/颈部特应性皮炎患者的加重因素[184]。据报道，这些患者的马拉色菌(Malassezia)特异性IgE水平升高[184]。治疗可能使患者获得改善。(参见 “变态反应在特应性皮炎(湿疹)中的作用”，关于‘马拉色菌’一节)
变应原免疫治疗
如果患者的湿疹使用常规治疗无法控制，并且经证实屋尘螨致敏(例如变应原特异性体外试验或皮试阳性，自然暴露于变应原后病情加重)，则可选择变应原免疫治疗(allergen immunotherapy, AIT)。AIT可通过皮下或舌下途径给药，应在变态反应专科医生的监督下进行。
一篇meta分析纳入的23项随机试验在1957例接受标准局部治疗(皮质类固醇或钙调磷酸酶抑制剂)的儿童和成人中，比较了主要使用屋尘螨提取物的皮下免疫治疗(subcutaneous immunotherapy, SCIT)或舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy, SLIT)与安慰剂；该分析的结果显示，AIT带来了对患者有重要意义的改善[185]。具体来说，接受AIT添加治疗的患者更可能出现SCORAD下降50%(RR 1.53，95%CI 1.31-1.78)和DLQI改善≥4分(RR 1.44，95%CI 1.03-2.01)。SCIT和SLIT具有相似的相对和绝对疗效。AIT对睡眠障碍和湿疹发作的影响不确定。两种形式的AIT都有明确的不良反应，主要是给药部位的轻度刺激，但SCIT有引发全身过敏反应的较小风险，必须在医疗机构进行。
AIT的优点是不含任何药物(只有患者致敏的变应原)，并且因为改变了机体对该变应原的潜在免疫应答，在治疗停止后仍有持久的效果。AIT可能对特应性皮炎伴过敏性鼻结膜炎或哮喘的患者特别有用。(参见 “变应性疾病的皮下免疫治疗(SCIT)：适应证与疗效”和 “变应性鼻炎和结膜炎的舌下免疫治疗：SLIT片剂”)
实验性药物
JAK抑制剂 — 托法替布和巴瑞替尼是口服小分子JAK抑制剂，获准治疗类风湿关节炎，可以阻断多种参与免疫应答及炎症的细胞因子信号转导，包括IL-4、IL-5和IL-13。托法替布、巴瑞替尼和其他JAK抑制剂正被研究用于治疗特应性皮炎：
外用托法替布−一项Ⅱa期随机试验评估了外用托法替布治疗特应性皮炎的效果[186]。在该研究中，69例临床情况稳定的轻至中度特应性皮炎成人患者接受了2%托法替布软膏或安慰剂治疗，一日2次，连用4周。主要终点是EASI较基线的百分比变化。4周时，外用托法替布组的EASI评分相较于基线的平均百分比变化显著大于安慰剂组(-82% vs -30%)。此外，托法替布组中医生总体评估为皮炎消退或几乎消退的患者比例高于安慰剂组(73% vs 22%)。托法替布组的不良反应发生率为31%，安慰剂组为60%，这些不良反应包括感染、血肌酸磷酸激酶升高和接触性皮炎，程度轻微。
巴瑞替尼–一项为期16周的Ⅱ期随机试验纳入了124例中至重度特应性皮炎成人患者，结果显示，与安慰剂组相比，巴瑞替尼(baricitinib)4mg/d联合外用皮质类固醇组有更多患者实现与基线相比EASI评分降低50%(EASI-50；61% vs 37%)[187]。巴瑞替尼也改善了瘙痒和睡眠。巴瑞替尼相关的不良事件包括头痛、血液肌酸磷酸激酶水平升高、中性粒细胞计数下降以及鼻咽炎。
后续两项为期16周的Ⅲ期试验(BREEZE-AD1和BREEZE-AD2)纳入共1239例中至重度特应性皮炎成人患者，发现与安慰剂组相比，巴瑞替尼2mg/d和4mg/d单药治疗组有更多患者实现经验证IGA评分0/1分(代表皮损消退或几乎消退；该比例在BREEZE-AD1试验中分别为11.4%、16.8%和安慰剂组4.8%，在BREEZE-AD2试验中分别为10.6%、13.8%和安慰剂组4.5%)[188]。所有组中不良事件发生率大约为60%；巴瑞替尼组报道的最常见不良事件为鼻咽炎和头痛。
外用和口服JAK抑制剂似乎有望治疗特应性皮炎。目前还需持续时间更长的研究来评估其长期有效性和安全性。
抗IL-31抗体(奈莫利珠单抗) — 奈莫利珠单抗(nemolizumab)是一种抗IL-31受体A的人源单克隆抗体，而IL-31是一种新发现的与慢性皮肤炎症和瘙痒相关的细胞因子[189]。数项研究表明，奈莫利珠单抗或许能有效控制特应性皮炎导致的瘙痒[190-192]：
一项为期12周的Ⅱ期随机试验纳入外用皮质类固醇或外用钙调磷酸酶抑制剂治疗无效的中至重度特应性皮炎成人患者，评估奈莫利珠单抗的有效性[191]。该研究中，264例患者接受皮下注射0.1mg/kg、0.5mg/kg或2mg/kg的奈莫利珠单抗或安慰剂，每4周1次，或者接受2mg/kg的奈莫利珠单抗，每8周1次并在第4周使用安慰剂。主要结局为瘙痒视觉模拟评分相对于基线的改善百分比。12周时，0.1mg/kg、0.5mg/kg和2mg/kg组的瘙痒分别减轻了44%、60%和63%，而安慰剂组减轻了21%。0.1mg/kg、0.5mg/kg和2mg/kg组特应性皮炎累及的体表面积分别减少了8%、20%和19%，而安慰剂组减少了16%。所有研究组中约有70%的患者出现了不良事件，基本上都很轻微，其中最常见的是特应性皮炎加重和呼吸道感染。
后续一项日本随机试验证实奈莫利珠单抗能有效缓解特应性皮炎所致的瘙痒，该研究纳入了215例13岁或以上有中至重度瘙痒的特应性皮炎患者[192]；接受了每4周1次、连续16周的奈莫利珠单抗(一次60mg、皮下给药)或安慰剂治疗，同时给予针对特应性皮炎的局部治疗，如中等效价外用糖皮质激素、外用钙调磷酸酶抑制剂。16周时，奈莫利珠单抗组的瘙痒视觉模拟评分(主要终点)最小二乘均值降低了43%，而安慰剂组降低21%。两组的不良事件发生率均为71%，症状普遍较轻微。在奈莫利珠单抗组中，3例患者发生了4起治疗相关的不良事件，即特应性皮炎加重、梅尼埃病、脱发和外周性水肿。
虽然奈莫利珠单抗对治疗特应性皮炎相关瘙痒和中断瘙痒-抓挠循环很有前景，但还需要更大规模、持续时间更长的研究来评估该药的长期有效性和安全性。
抗IL-13抗体 — 来瑞组单抗(lebrikizumab)是一种特异性结合可溶性IL-13的单克隆抗体，可溶性IL-13是一种多效性Th2细胞因子，很可能参与特应性皮炎、哮喘及肺纤维化中的屏障功能障碍和炎症发病机制[193]。评估来瑞组单抗治疗哮喘的研究结果不一[194-196]。
一项概念验证性多中心Ⅱ期随机试验纳入209例中至重度特应性皮炎患者，在外用皮质类固醇治疗基础上，皮下注射给予以下治疗之一：125mg单剂来瑞组单抗，250mg单剂来瑞组单抗，来瑞组单抗一次125mg、每4周1次，或者每4周1次的安慰剂[197]。12周时，相比安慰剂组，每4周1次的来瑞组单抗125mg组有更多患者(82% vs 62%)达到主要终点(EASI-50)。来瑞组单抗通常耐受良好，非重度感染是最常见的不良事件，各治疗组的发生率相近。
一项Ⅱ期随机试验中，280例中至重度特应性皮炎成人患者使用来瑞组单抗或安慰剂治疗16周；来瑞组单抗用法包括一次125mg、每4周1次，一次250mg、每4周1次，以及一次250mg、每2周1次，安慰剂为每2周1次[198]。允许使用外用皮质类固醇进行挽救治疗。相比安慰剂组，16周时所有lebrikizumab组的EASI评分降低，这种降低具有剂量依赖性且有统计学意义。lebrikizumab组常见的不良反应包括上呼吸道感染、鼻咽炎、头痛、注射部位疼痛和乏力。
这些研究结果表明，相比单独外用皮质类固醇，lebrikizumab联合外用皮质类固醇可能带来更多益处；但lebrikizumab作为特应性皮炎单药治疗的长期疗效有待进一步确认。
抗IL-22抗体 — 一项小型Ⅱ期随机试验评估了静脉给予IL-22拮抗剂非扎奴单抗(fezakinumab)治疗特应性皮炎的有效性和安全性[199]。60例有至少6个月中至重度特应性皮炎病史的成人患者接受非扎奴单抗(基线的负荷量为600mg，之后每2周给予300mg)或安慰剂，持续治疗12周，并再随访8周。12周时，非扎奴单抗组SCORAD评分相比基线的平均降幅大于安慰剂组(13.8分 vs 8分)；20周时，非扎奴单抗组SCORAD评分平均降幅也大于安慰剂组(18.8分 vs 11.7分)。试验组和安慰剂组的不良事件发生率相近，均为轻度或中度。
未经证实的疗法
补充和替代疗法
益生菌 — 已研究乳酸杆菌(Lactobacillus)等益生菌治疗特应性皮炎婴儿及儿童，但结果证明疗效有限[200-204]。2009年一项针对12项随机试验(共781例参与者)的meta分析显示，益生菌对减少湿疹症状及缓解睡眠障碍并不比安慰剂更有效[203]。另外，使用益生菌并未减少对外用皮质类固醇等其他疗法的需求。随后一篇纳入25项随机试验共1600例患者的meta分析发现，益生菌组的SCORAD评分相对基线轻微降低，无临床意义(-4.5，95%CI -6.8至-2.2)[205]。
2018年的一篇系统评价纳入了39项随机试验(n=2599)，评估了口服活益生菌或安慰剂治疗成人和儿童轻至重度湿疹的效果[206]。研究使用的益生菌为乳酸杆菌和双歧杆菌(Bifidobacteria)，单用或与其他益生菌联用，持续4周至6个月。汇总分析发现，两组由本人或父母评定的特应性皮炎严重度无差异[治疗结束时SCORAD的C评分(瘙痒+失眠)：MD -0.44，95%CI -1.22至0.33]，生存质量也无差异。同样，不同治疗组之间由医生评定的疾病严重程度也无差异[SCORAD的A/B评分(湿疹范围及严重程度)：MD -2.24，95%CI -4.69至0.20]。分析SCORAD总分发现，益生菌组相比安慰剂组的湿疹程度仅轻微降低(MD -3.91，95%CI -5.86至-1.96)，这种降低的临床意义不明。(参见 “益生元和益生菌治疗过敏性疾病”)
膳食补充剂 — 膳食补充剂似乎对治疗特应性皮炎无益，包括维生素、鱼油及植物来源的必需脂肪酸[207-209]。月见草油和琉璃苣油富含必需脂肪酸γ-亚麻酸，已广泛用作治疗特应性皮炎的补充性和替代性医学治疗方案[210,211]。然而，针对补充γ-亚麻酸治疗湿疹的研究得出了不一致的结果[212]。一篇meta分析纳入了19项使用月见草油治疗儿童及成人湿疹的随机试验，根据受试者和医生共同评估发现，药物治疗组与安慰剂组的总体湿疹症状无显著差异[209]。
褪黑激素 — 褪黑激素是松果体产生的一种激素，能够调节睡眠和昼夜节律(参见 “Pharmacotherapy for insomnia in adults”, section on ‘Melatonin’)。已有研究显示褪黑激素具有抗氧化、抗炎和免疫调节的特性[213,214]。在特应性皮炎儿童和成人患者中，异常的褪黑激素水平与疾病严重程度和睡眠障碍程度相关联[215-217]。
两项小型随机试验显示，儿童和青少年特应性皮炎患者补充褪黑激素可以减轻皮炎并改善睡眠[218,219]：
一项交叉试验纳入受累体表面积>5%且有睡眠障碍史(在最近3个月每周有3日以上日间活动受睡眠障碍影响)的48例特应性皮炎儿童患者，安排每日睡前口服3mg褪黑激素或安慰剂，服用4周，在2周的洗脱期后交换治疗方式，再治疗4周[218]。相比安慰剂，褪黑激素使SCORAD评分有更大幅度下降(-9.9 vs -0.7分)，并且使入睡潜伏期有更大幅度缩短(-23 vs -1.2分钟)。研究未报道褪黑激素治疗相关的不良反应。
另一项随机试验结果与之相似，70例6-12岁特应性皮炎患儿连续6周每日在睡前1小时口服6mg褪黑激素或安慰剂，同时继续常规接受外用皮质类固醇和润肤剂治疗[219]。研究结束时，补充褪黑激素组的SCORAD总分相比基线的改善幅度大于安慰剂组(-6.6分 vs -2.6分)，儿童睡眠习惯问卷(Children's Sleep Habits Questionnaire, CSHQ)总分改善也更多(-5.5分 vs -2.7分)，但两组的瘙痒评分未见这种差异。褪黑激素组还可见总IgE水平降低和每晚睡眠总时间增加，而安慰剂组并未如此。未报道褪黑激素治疗相关的不良反应。
还需开展随访时间更长且规模更大的研究，以确定儿童和青少年特应性皮炎治疗时长期补充褪黑激素的作用与安全性。
中草药 — 使用中草药治疗特应性皮炎已有多年历史，但其有效性和安全性尚未在临床试验中得到充分评估[220,221]。一篇系统评价通过3项小型随机试验及1项开放性试验评估了市售制剂Zemaphyte(由10种中草药制成，现已不再销售)[222]。两项试验显示，药物治疗组的红斑和皮肤表面损伤减少，睡眠也改善，而安慰剂组无这些发现。另一项试验发现药物治疗组与安慰剂组之间没有任何显著差异。不过，这些研究的规模都较小(n＜50)且存在方法学缺陷。(参见 “治疗过敏性疾病的中草药”，关于‘特应性皮炎的治疗’一节)
白三烯受体拮抗剂 — 口服白三烯受体拮抗剂孟鲁司特获准用于治疗儿童和成人哮喘及变应性鼻炎，几项随机试验评估了其治疗特应性皮炎的作用，结果相互矛盾。
一篇系统评价纳入了5项随机试验、共202例成人和儿童(6岁以上)中至重度特应性皮炎患者，比较了口服孟鲁司特4-8周(成人10mg/d，6-14岁儿童5mg/d)与安慰剂(3项研究)或常规口服抗组胺药+外用皮质类固醇治疗(2项研究)[223]。主要结局指标是经验证评分系统评定的病情减轻，这些评分包括SCORAD、EASI和六区域六体征评分(six area, six sign atopic dermatitis, SASSAD)。3项研究的汇总分析发现，孟鲁司特与安慰剂改善疾病严重程度(SMD 0.29，95%CI -0.23-0.81)、瘙痒和减低外用皮质类固醇使用量的作用无差异。2项研究比较了孟鲁司特与常规治疗，一项发现孟鲁司特减轻了疾病严重程度，另一项发现该药无效[224,225]。所有试验的质量均较低，偏倚风险显著。
由于现有证据有限且质量低下，故白三烯受体拮抗剂治疗特应性皮炎的作用仍不明确。在更大规模、设计严谨的研究发表之前，我们不支持用此类药物治疗成人或儿童特应性皮炎。
转诊
许多特应性皮炎患者最初可由非专科医生处理。如有以下情况，我们建议转给专科医生(例如皮肤科医生、变态反应科医生)：
诊断不明确时
患者对适当的治疗无反应时
考虑采用高效价外用皮质类固醇来治疗面部或皮肤皱褶处的特应性皮炎时
考虑使用全身性免疫抑制剂治疗时
如果考虑AIT(转给变态反应科医生)
预防
加强皮肤屏障 — 表皮屏障功能障碍是特应性皮炎发生和发展过程中的关键因素。(参见 “特应性皮炎(湿疹)的发病机制、临床表现和诊断”，关于‘表皮屏障功能障碍’一节)
根据两项小型随机试验(一项在日本开展，另一项在美国和英国开展)，婴儿的特应性皮炎发病风险增加时(即，父母或同胞之一有特应性皮炎)，在出生后最初几个月每日涂润肤剂来加强受损的皮肤屏障可减少发病[226,227]。在成本-效果分析中，凡士林是最具性价比的润肤剂[228]。
但随后的几项随机试验(包括大型英国BEEP多中心试验和挪威PreventADALL试验)并没有证实这些结论[229-232]。2021年的一篇meta分析使用了10项随机试验或平行组研究的参与者数据(5154名参与者)，其中大部分研究的偏倚风险较低。该分析认为，出生后几周进行皮肤保湿并不能有效预防1-3岁时出现湿疹和食物过敏[233,234]：
对于1-2岁时诊断湿疹这一主要结局，分析来自7项研究的3075例参与者的汇总个体患者数据后显示，润肤剂对特应性皮炎的风险没有影响(RR 1.03，95%CI 0.81-1.31，证据质量中等)。
亚组分析显示，变态反应性疾病家族史、FLG突变、润肤剂类型和润肤剂使用持续时间对发生湿疹的风险没有影响。
对于1-2岁时出现IgE介导性食物过敏(在2岁时通过口服食物激发试验证实)这一并列主要结局，一项研究中的996例参与者的数据可用，且支持标准处理(RR 2.53，95%CI 0.99-6.47)。证据的质量很低，这是由于数据缺失以及单一研究的事件数量较少且可信区间较宽导致的数据不精确。
对于不良事件，润肤剂组的儿童相比标准处理组的儿童出现皮肤感染的频率更高(RR 1.34，95%CI 1.02-1.77，来自6项研究中2728例参与者的汇总数据)。
根据该meta分析的结果，出生后几个月进行日常皮肤保湿可能不会影响出现特应性皮炎的风险，且可能增加皮肤感染的风险。但对于特应性皮炎风险较高的新生儿，尤其是在干燥、寒冷的气候条件下，应继续进行合理的皮肤护理(可能包括使用润肤剂)。照料者在给婴儿皮肤涂抹润肤剂时，应采取适当的卫生措施(例如洗手，使用管装而非罐装润肤剂，后者更容易被污染)，以避免局部皮肤感染。
益生菌和膳食补充剂 — 对有特应性皮炎风险的妊娠女性和婴儿补充益生菌可预防3岁以下儿童发生该病[235]。2014年一篇针对16项随机试验共纳入约3500例受试者的meta分析发现，产前和产后给予益生菌可降低特应性皮炎高危儿童和一般人群儿童在出生后最初几年内发生特应性皮炎的风险(汇总OR 0.56，95%CI 0.52-0.60)[236]。
然而，随后两项随机试验并未证实该结果[237,238]。在一项研究中，对454例未经选择的妊娠女性(从36孕周到分娩)及其婴儿(从出生至6月龄)应用复合菌种益生菌制剂或安慰剂[237]。儿童2岁时，益生菌组和安慰剂组的湿疹累积发生率相近(34% vs 32%；OR 1.07，95%CI 0.7-1.6)。另一项随机试验纳入了184例有变应性疾病高风险的儿童，在出生后最初6个月内补充鼠李糖乳杆菌(Lactobacillus rhamnosus)GG与补充安慰剂相比，并未降低2岁时湿疹累积发病率(29% vs 31%；HR 0.95，95%CI 0.59-1.53)[238]。两组在5岁时的哮喘累积发病率差异也无统计学意义(10% vs 17%；HR 0.88，95%CI 0.41-1.87)。(参见 “Prebiotics and probiotics for prevention of allergic disease”)
少数小型随机试验评估了补充维生素D对预防冬季相关特应性皮炎发作的作用[239-241]。其中一项规模最大的研究纳入了107例有特应性皮炎在冬季加重病史的儿童，给予维生素D(1000IU/d)或安慰剂治疗1个月[239]。主要结局是医生测量的EASI降低。研究结束时，维生素D组EASI评分平均降低6.5分，安慰剂组平均降低3.3分。
尽管这些试验提示冬季补充维生素D可能对特应性皮炎有益，但仍需开展更大型、设计良好的研究来明确维生素D在防治特应性皮炎中的作用。
营养干预 — 对于不能进行纯母乳喂养的高风险婴儿，过去的国际指南推荐使用水解配方奶粉来预防变态反应性疾病[242,243]。然而，2016年一项关于37项随机试验的系统评价和meta分析的结果并不支持这一推荐，这37项试验在有儿童期湿疹、喘鸣、变态反应性鼻炎或食物过敏风险的婴儿中评估了水解配方奶粉的作用[244]。这项meta分析没有发现，在0-4岁(OR 0.84，95%CI 0.67-1.07)和5-14岁(OR 0.86，95%CI 0.72-1.02)湿疹风险方面，水解配方奶粉和标准牛奶配方奶粉之间的差异有统计学意义。(参见 “为有变应性疾病风险的婴儿添加配方奶”)
学会指南链接
部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见 “Society guideline links: Atopic dermatitis”)
患者教育
UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。
以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)
基础篇(参见 “患者教育：湿疹(特应性皮炎)(基础篇)”和 “患者教育：孩子的非处方药物使用(基础篇)”和 “患者教育：外用皮质类固醇药物(基础篇)”)
高级篇(参见 “Patient education: Eczema (atopic dermatitis) (Beyond the Basics)”)
总结与推荐
治疗目标和原则–特应性皮炎的治疗目标是减轻症状(瘙痒及皮炎)，防止病情加重，并尽量降低治疗风险。治疗涉及多方面，包括消除加重因素、恢复皮肤屏障功能和保持皮肤水分、患者教育，以及皮肤炎症的药物治疗(流程图 1)。(参见上文‘引言’和‘一般处理方法’)
轻至中度特应性皮炎患者：
•初始治疗–建议轻至中度特应性皮炎患者初始治疗采用外用皮质类固醇及润肤剂(Grade 2B)。应根据患者年龄、身体受累区域及皮肤炎症的程度选择皮质类固醇效价。(参见上文‘外用皮质类固醇’)
若特应性皮炎患者在应用皮质类固醇后萎缩风险高的区域(如面部和皮肤皱褶处)有皮损，则建议用外用钙调磷酸酶抑制剂治疗(Grade 2B)。 (参见上文‘外用钙调磷酸酶抑制剂’)
•二线疗法–轻至中度特应性皮炎的二线疗法包括克立硼罗(成人和儿童)和外用芦可替尼(成人和12岁以上儿童)。(参见上文‘其他治疗’)
•积极治疗–对于持续局部治疗有效的轻至中度特应性皮炎青少年及成人患者(图片 1A-B)，建议积极给予外用皮质类固醇或外用钙调磷酸酶抑制剂，以预防复发(Grade 2B)。外用皮质类固醇或外用钙调磷酸酶抑制剂一日涂抹1次，每周连用2日，最多连用16周。(参见上文‘维持治疗和预防复发’)
中至重度特应性皮炎患者–对于单用局部治疗无效的中至重度特应性皮炎成人和儿童患者，建议一线治疗采用度普利尤单抗，而不是非靶向免疫抑制剂如环孢素或甲氨蝶呤(流程图 1)(Grade 2A)。曲罗芦单抗、阿布昔替尼和乌帕替尼是新获批的药物，可作为成人患者使用度普利尤单抗效果不佳时的替代疗法。(参见上文‘生物制剂’和‘度普利尤单抗’)
有条件且患者能接受时，也可选择窄谱紫外线B段(NBUVB)光疗作为中至重度特应性皮炎成人和青少年患者的一线疗法。光疗通常在诊室实施，每周2-3次。光疗期间，可按需继续使用外用皮质类固醇和润肤剂。(参见上文‘光疗’)
致谢
UpToDate公司的编辑人员感谢William L Weston, MD对本专题早期版本做出的贡献。
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专题 1730 版本 96.0.zh-Hans.1.0
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","pureContent":"View in LanguageAuthor:William Howe, MDSection Editors:Robert P Dellavalle, MD, PhD, MSPHMoise L Levy, MDJoseph Fowler, MDDeputy Editor:Rosamaria Corona, MD, DSc引言特应性皮炎是一种慢性、瘙痒性、炎症性皮肤病，最常累及儿童，但也累及许多成人[1]。特应性皮炎的临床特征包括皮肤干燥、红斑、渗出和结痂，以及苔癣样变。瘙痒是此病的标志，并且是给患者及其家人造成疾病负担的主要原因。治疗的目的是减轻症状(瘙痒和皮炎)，防止病情加重并将治疗风险降至最低。这些患者的标准治疗方案以外用抗炎制剂及皮肤润燥保湿为中心，但是重症患者可能需要光疗或全身治疗[2,3]。本专题将总结特应性皮炎的常规治疗。儿童及成人重度难治性特应性皮炎的治疗以及特应性皮炎的流行病学、发病机制、临床表现和诊断详见其他专题。(参见 “儿童重度特应性皮炎(湿疹)的治疗”)(参见 “成人重度难治性特应性皮炎(湿疹)的评估和治疗”)(参见 “特应性皮炎(湿疹)的发病机制、临床表现和诊断”)评估严重程度对于个体患者的治疗，重要的是医生应对皮疹的范围和特征进行评估(如，是否存在红斑、抓挠引起的皮肤破损、渗出、苔癣样变，以及细菌二重感染的临床征象)，并询问有关瘙痒、睡眠、对日常活动的影响和疾病持续性的一般问题[4]。临床试验检测并验证了患者生存质量评估量表和疾病严重程度量表，后者的例子包括特应性皮炎评分(Scoring of Atopic Dermatitis, SCORAD)指数、湿疹面积及严重程度指数(Eczema Area and Severity Index, EASI)和面向患者的湿疹评分(Patient-Oriented Eczema Measure, POEM)，但这些量表不常用于临床实践[4]。然而，POEM评估过去7日7种症状(瘙痒、睡眠障碍、干燥、剥落、渗出、出血和皲裂)的频率，完成评估所需时间通常少于2分钟，可从Centre of Evidence Based Dermatology下载[5]。英国国家卫生与保健评价研究院(National Institute for Health and Care Excellence)提出了一项目测评估湿疹严重程度的实用指导，其中也包括评估疾病对生存质量及心理社会健康状态的影响：轻度–局部皮肤干燥、瘙痒不频繁(伴或不伴小面积发红)；对日常活动、睡眠及心理社会健康状态影响轻微中度–局部皮肤干燥、频繁瘙痒、发红(伴或不伴抓挠引起的皮肤破损及局部皮肤增厚)；对日常活动和心理社会健康状态有中度影响，经常影响睡眠重度–广泛性皮肤干燥、持续瘙痒、发红(伴或不伴抓挠引起的皮肤破损、广泛性皮肤增厚、出血、渗出、皲裂及色素沉着改变)；日常活动及心理社会功能严重受限，夜间睡眠缺失。一般处理方法特应性皮炎的最佳治疗需要多方面联合方案，包括消除加重因素、恢复皮肤屏障功能及保持皮肤水分、患者教育，以及药物治疗皮肤炎症(流程图 1)[6]。患者教育 — 患者教育是处理特应性皮炎的重点。一篇系统评价纳入了9项针对特应性皮炎开展教育干预的随机试验(2003例参与者)，结果提示，护士或多学科治疗小组提供的结构化教育可能对患儿及其父母或照料者有益[7]。这些试验中最大型的一项纳入了992例特应性皮炎儿童及青少年患者及其家庭成员，比较了为期6周的患者教育计划与不干预[8]。患者教育计划包括每周2小时的讲座，内容涵盖了医学、营养学及心理学，由皮肤科医生或儿科医生、心理医生及营养师组成的多学科专业团队施教。1年后，干预组SCORAD总体严重程度评分降幅大于对照组。干预组对严重程度、搔痒行为及情绪应对方面的主观评估也有显著改善。消除加重因素 — 部分因素会破坏特应性皮炎患者已有异常的表皮屏障，包括过度洗浴后未采取保湿措施、环境干燥、精神紧张、干燥病(皮肤干燥)、皮肤过热，以及溶剂和去垢剂暴露[9,10]。避免这些情况有助于避免急性发作，对远期治疗也有帮助。由于特应性个体往往更容易对瘙痒性刺激产生反应，所以应避免任何会引起个体瘙痒的因素。对所有皮炎患者均有帮助的辅助措施包括[11]：避免热和低湿度等触发因素治疗金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)和单纯疱疹等引起的皮肤感染(参见下文‘治疗感染’)使用抗组胺药镇静并控制瘙痒(参见下文‘控制瘙痒’)管理应激和焦虑气源性致敏原及食物致敏原 — 关于环境过敏或食物过敏是否是特应性皮炎的加重因素尚存争议。(参见 “变态反应在特应性皮炎(湿疹)中的作用”)特应性皮炎发作与一些因素引起的超敏反应有关，包括屋尘螨[如，户尘螨(Dermatophagoides pteronyssinus)和粉尘螨(Dermatophagoides farinae)]、动物皮屑、霉菌及花粉[12,13]。虽然许多特应性皮炎患者对屋尘螨过敏，但减少患者所处环境中的屋尘螨抗原似乎对控制疾病无益[14,15]。对于未经选择的患者，缺少证据支持膳食干预有助于减轻特应性皮炎的严重程度或预防其发作。大约50%的特应性皮炎儿童对1种或多种食物变应原(特别是牛奶、蛋、小麦和花生)的皮肤点刺试验或特异性IgE呈阳性，但临床上大多数病例与食物致敏作用无关[16]。一篇系统评价纳入了9项随机试验共421例儿童及成人特应性湿疹患者，研究指出对于未经选择的特应性皮炎患者，将奶类和蛋类从饮食中剔除、采用限制食物种类膳食(a few-foods diet)或要素膳均无益处[17]。此外，限制食物还可造成幼儿的年龄别体重、年龄别身高、年龄别头围及年龄别BMI的Z评分较低[18]。一项研究表明，对于已证实蛋类过敏的婴儿，不含蛋类的饮食有一定帮助[19]。接触性变应原 — 特应性个体更容易对镍及许多局部治疗成分(如，芳香剂、防腐剂、新霉素)发生变应性接触性皮炎(allergic contact dermatitis, ACD)[20,21]。当患者对恰当的局部治疗无反应，或当受累区域超出常见的间擦部位继续扩散时，应怀疑ACD。皮肤保湿润肤剂和保湿剂 — 皮肤保湿是特应性皮炎患者整体治疗的关键。为保持皮肤水分，每日应使用润肤剂至少2次，洗浴或洗手后立即使用。通常首选水分含量较低的厚重乳膏或者无水软膏(如，凡士林)，因其能更好地防止干燥，但部分患者可能觉得太过油腻。乳液虽然不如厚重乳膏或软膏有效，但可以作为这部分患者的替代选择。由于特应性患者的皮肤缺乏角质层脂质(尤其是神经酰胺)及“天然保湿因子”(丝聚蛋白分解产生的吸水性氨基酸混合物)，故使用含有上述成分的保湿产品可能有益。在美国，有许多可通过处方获得的外用“保湿剂”。这些制剂含有多种改善皮肤屏障功能的成分，但价格昂贵。证明这些保湿产品有效性的资料很少，但一项随机试验表明它们并不比非处方润肤剂更有效[22]。2017年的一篇系统评价纳入了77项研究共6603例参与者(平均年龄19岁，大多为轻至中度湿疹)，评估了润肤剂和保湿剂减少湿疹症状和体征及降低发作频率的效果[23,24]：根据医生和患者的评估，与不用保湿剂相比，使用任何一种保湿剂均可降低湿疹严重程度、缓解瘙痒、减少发作，并减少对外用皮质类固醇的需求。其中3项研究的患者发现：一种含甘草次酸(一种天然抗炎成分)的保湿剂降低湿疹严重程度的效果是赋形剂的4倍。在4项研究中，含尿素(一种湿润剂)乳膏组的改善率高于不含尿素的对照乳膏组。3项研究对比了一种含甘油(一种湿润剂)的保湿剂与对照品，医生和患者的评估结果均显示：甘油组获得皮肤改善的患者更多。4项研究对比了含燕麦的保湿剂与对照品或不治疗，各组的皮肤改善情况无显著差异，但燕麦保湿剂组的发作次数以及对外用皮质类固醇的需求趋于减少。最好在洗浴后皮肤水分含量充足时立即使用润肤剂。洗浴洗浴频率 — 使用温和或无肥皂清洁剂的温水浸浴或淋浴应为特应性皮炎患者常规皮肤护理的一部分。特应性皮炎患者的洗浴频率以及淋浴和浸浴哪个更好，仍存在一些争议[25-27]。大多数专家推荐进行补水性浸浴且之后立即涂润肤剂，但其他专家则推荐时间较短的淋浴。尚无针对这一争论的设计良好的研究发表。我们认为这两种方法都可选，但建议大多数患者进行每日浸浴。无论是淋浴还是浸浴，在洗浴后立即使用润肤剂和/或外用处方制剂很重要。一项小型随机单盲交叉试验对比了频繁洗浴与不频繁洗浴对特应性皮炎的效果。42例中至重度特应性皮炎患儿(中位3.9岁，范围为6月龄至11.5岁)随机分为2组。第1组每次使用“浸浴-锁水”(soak-and-seal)法洗浴不超过10分钟，每周2次，持续2周(不频繁洗浴)，然后改为每次使用“浸浴-锁水”法洗浴15-20分钟，每日2次，持续2周(频繁洗浴)；第2组以相反顺序进行[28]。相比不频繁洗浴，频繁洗浴使SCORAD评分较基线降幅更大，SCORAD评分均数差值为21.2(95%CI 4.9-27.6)。洗浴添加剂 — 我们不支持使用洗浴添加剂治疗特应性皮炎。尽管缺乏高质量研究的证据表明润肤浴添加剂(如，液态石蜡、含或不含乳化剂的油或者胶状燕麦)有益，但润肤浴添加剂广泛用于改善特应性皮炎儿童和成人的皮肤湿度，特别是在欧洲，在欧洲相关应用得到了国家和国际指南的支持[29,30]。在美国，虽然美国变态反应、哮喘和免疫学会关于特应性皮炎的实践准则支持使用沐浴添加剂，但美国皮肤病学会推荐不使用[2,31]。一项设计良好的大型随机实况试验表明，除标准处理的益处外，润肤浴添加剂没有额外益处[32,33]。该试验纳入463例1-11岁轻至中度特应性皮炎儿童，分入润肤浴添加剂组或不使用添加剂组，两组均接受52周的标准处理，即按需使用免洗润肤剂和外用皮质类固醇。主要结局为湿疹严重程度，由持续16周每周使用POEM评估。16周时，润肤浴添加剂组和不使用添加剂组的POEM平均得分(7.5 vs 8.4)的差异无统计学意义。校正潜在混淆因素(如，基线严重程度、外用皮质类固醇激素和使用肥皂替代品)之后，不使用添加剂组的POEM得分比沐浴添加剂组高0.41分(95%CI -0.27至1.10)，显著低于可接受的最小临床意义差值(3分)[34,35]。52周时得到的结果相似。控制瘙痒特应性瘙痒的处理需要多管齐下，以解决发病机制中的多种因素[36-41]，包括：皮肤屏障破坏2型免疫应答异常，表现为IgE生成增加、嗜酸性粒细胞增多、肥大细胞激活以及2型T辅助细胞(T helper type 2, Th2)来源的细胞因子过表达瘙痒介质，例如组胺、神经生长因子(nerve growth factor, NGF)、P物质(substance P, SP)、蛋白酶以及细胞因子/趋化因子[例如胸腺基质淋巴细胞生成素(thymic stromal lymphopoietin, TSLP)、IL-2、IL-4、IL-13和IL-31]瘙痒的皮肤神经过度支配和中枢敏化非药物干预 — 特应性瘙痒治疗基础是最佳的皮肤补水保湿和局部抗炎治疗。温水浸浴以补充皮肤水分并冷却皮肤，随后使用润肤剂，有助于缓解瘙痒。更严重的病例使用湿敷(湿包扎)有助于舒缓皮肤，减轻瘙痒，并通过限制皮肤接触来中断瘙痒-抓挠循环。先在皮肤上涂抹润肤剂，然后以湿润的棉布包裹患处，外面再盖一层干燥的布[42]。不能让湿润的棉布干透。如果患者耐受则可整夜使用这些敷料，或在日间每几个小时更换1次。一些保湿剂含有止痒成分，例如苯酚、薄荷脑和樟脑。研究发现，慢性瘙痒患者可获益于心理干预，包括习惯逆转训练、放松训练以及认知行为疗法[43-45]。局部治疗 — 外用皮质类固醇或外用钙调磷酸酶抑制剂的局部抗炎治疗可以有效控制瘙痒。一篇meta分析纳入了22项随机试验共481例成人患者，1%吡美莫司乳膏或0.03%-0.1%他克莫司软膏减轻瘙痒的效果优于赋形剂(OR 0.64，95%CI 0.61-0.68)[46]。克立硼罗是一种外用磷酸二酯酶4(phosphodiesterase 4, PDE4)抑制剂，获批治疗3月龄及以上患者的轻至中度特应性皮炎，其似乎能有效缓解瘙痒[47]。抑制PDE4可致细胞内环磷酸腺苷增加，进而减少引起瘙痒的细胞因子生成[48]。其他药物无效时，外用多塞平可作为二线治疗，多塞平是一种强效阻断H1和H2受体的三环类抗抑郁药[49]。然而，此药常引起ACD[50]。光疗 — 对于单纯局部治疗无法控制的弥漫性瘙痒患者，可以选择窄谱紫外线B段(narrowband ultraviolet B, NBUVB)或紫外线A1段(ultraviolet A1, UVA1)光照疗法[36,51,52]。作用机制包括减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞生成组胺。此外，紫外线A段(ultraviolet A, UVA)穿透皮肤的深度超过紫外线B段(ultraviolet B, UVB)，故也可能损伤施万细胞和神经周围细胞，从而导致对瘙痒的敏感性降低。NBUVB和中等剂量的UVA1对缓解特应性瘙痒同样有效[53]。但在肤色更深的患者中，高剂量UVA1可更有效地缓解瘙痒及特应性皮炎的其他症状[51]。口服抗组胺药 — 口服H1抗组胺药广泛用于辅助治疗特应性皮炎以减轻瘙痒[54]。由于还没有可提供明确结论的大型、随机、安慰剂对照试验，故支持使用抗组胺药的证据相对较弱。不过，对于因瘙痒影响睡眠的患者，第一代镇静类抗组胺药(如，苯海拉明、羟嗪及赛庚啶)可能有益，但其最佳治疗剂量和治疗时长仍不明确[3]。镇静作用较弱的第二代H1抗组胺药，例如非索非那定、西替利嗪或氯雷他定，对特应性皮炎成人及儿童局部治疗的辅助作用仍不明确，应仅用于合并荨麻疹或变态反应性鼻炎症状的患者。2019年一篇系统评价纳入了25项随机试验(方法学质量大多较差)，未发现这些药物可有效改善特应性皮炎症状[55]。其中一项试验纳入了795例1-2岁的湿疹患儿，就降低SCORAD评分而言，西替利嗪(每日0.5mg/kg、持续18个月)的效果并不优于安慰剂，西替利嗪组从24.9分降至15.2分，安慰剂组从25.1分降至15.7分[56]。另一项研究纳入了400例特应性皮炎成人患者，发现非索非那定(一次120mg、一日1次、持续1周)对减少患者自评性瘙痒的效果优于安慰剂，但这种效果可能不具有临床意义(非索非那定组评分平均变化值为-0.75 vs 安慰剂组为-0.5；瘙痒数字评定量表为0-8分)[57]。环孢素 — 几项随机试验表明了口服环孢素改善瘙痒及其他特应性皮炎症状的疗效[58,59]。环孢素可能很有助于快速控制特应性皮炎相关瘙痒，但停药后容易复发。度普利尤单抗 — 度普利尤单抗是一种抑制IL-4和IL-13的全人源单克隆抗体，可快速充分缓解特应性瘙痒，即使对皮肤疗效不佳者也如此。一篇分析纳入了2项随机试验的部分患者，这些患者在度普利尤单抗或安慰剂治疗16周后皮炎未消退或几乎未消退，即研究者总体评分(Investigator's Global Assessment, IGA)>1[60]，使用数字评价量表(numerical rating scale, NRS)评分发现，度普利尤单抗改善次要结局指标(包括瘙痒)的效果优于安慰剂(-35% vs -9%)[61]。(参见下文‘度普利尤单抗’)一篇分析纳入了4项随机试验共1505例成人和青少年患者，使用每日峰值瘙痒数字评价量表(Peak Pruritus Numerical Rating Scale, PPNRS)评分发现，相比基线的最小二乘均值变化百分比在度普利尤单抗组为-48%至-57%，而在安慰剂组为-19%至-31%。度普利尤单抗组的成人和青少年患者分别在第2日和第5日出现改善，这种改善持续到治疗结束[62]。轻至中度疾病患者外用皮质类固醇 — 局部涂抹皮质类固醇和润肤剂是特应性皮炎的主要治疗手段(流程图 1)[2]。选择皮质类固醇效价时，应基于患者年龄、身体受累区域及皮肤炎症程度。轻度疾病–对于轻度特应性皮炎患者，我们建议采用低效价(第5-6组(表 1))皮质类固醇乳膏或软膏，例如0.05%地奈德或2.5%氢化可的松。外用皮质类固醇的用法为一日1-2次，持续2-4周。同时应联合使用润肤剂，一日随意多次使用。可在外用皮质类固醇之前或之后使用润肤剂[63]。(参见上文‘润肤剂和保湿剂’)中度疾病–对于中度特应性皮炎患者，我们建议使用中等至高效价(第3-4组(表 1))皮质类固醇，例如0.025%氟轻松、0.1%曲安西龙或0.05%二丙酸倍他米松。急性发作者可用超高效价或高效价(第1-3组(表 1))外用皮质类固醇不超过2周，然后换为较低效价的制剂直至皮损消退。面部及皮肤皱褶处–这些区域使用皮质类固醇后发生萎缩的风险高。这些区域的初始治疗应首先使用低效价皮质类固醇(第6组(表 1))，例如0.05%地奈德软膏。面部及皮肤皱褶处通常不应使用强效外用皮质类固醇。然而，有限的短期使用(5-7日)强效外用皮质类固醇有利于快速见效，此后患者可以换用较低效价的制剂。外用钙调磷酸酶抑制剂不会导致皮肤萎缩，可用于替代外用皮质类固醇。(参见下文‘外用钙调磷酸酶抑制剂’)耳道–基于外用皮质类固醇的眼用溶液可治疗累及耳道的特应性皮炎。(参见 “外耳炎的治疗”，关于‘糖皮质激素’一节)疗效和不良反应 — 一项针对随机试验的系统评价分析了83项关于外用皮质类固醇治疗特应性皮炎的研究[64]。尽管这些研究的方法学质量较差且持续时间短(身体大面积长期外用皮质类固醇(特别是高效价或超高效价制剂)可致肾上腺抑制。其他不良反应包括皮肤变薄、毛细血管扩张、毛囊炎和接触性皮炎。(参见 “外用皮质类固醇的应用和不良反应”，关于‘不良反应’一节)外用钙调磷酸酶抑制剂 — 外用钙调磷酸酶抑制剂属于非甾体类免疫调节剂，不同于外用皮质类固醇，其不会导致皮肤萎缩或皮质类固醇的其他不良反应。该药可作为外用皮质类固醇的替代选择，用于治疗累及颜面部(包括眼睑)、颈部和皮肤皱褶处的轻至中度特应性皮炎[68,69]。他克莫司软膏以及吡美莫司乳膏为一日2次。他克莫司乳膏有2种浓度：0.1%的乳膏适合成人及15岁以上患者的初始治疗，0.03%的乳膏适合儿童及不耐受高剂量的成人。对于因烧灼痛或刺痛而不能耐受他克莫司的患者，吡美莫司的耐受性也许更好。他克莫司和吡美莫司两者的外用制剂均已被美国FDA批准用于2岁以上儿童。然而，FDA担心这些药物可能与癌症有关，特别是淋巴瘤和皮肤癌[70,71]。(参见下文‘安全性’)疗效和轻微副作用 — 通常认为外用他克莫司与中等效价(第4-5级(表 1))外用类固醇的效价相当，应考虑用作二线治疗[72]。除了能抑制细胞因子的生成外，外用他克莫司还能改变表皮抗原提呈树突状细胞，继而可以减少对抗原的免疫应答[73]。1%吡美莫司乳膏是与他克莫司相似的钙调磷酸酶抑制剂，专门用于治疗炎症性皮肤病。虽然吡美莫司不如外用他克莫司有效，但其作用机制与外用他克莫司相似，且似乎没有全身免疫作用[74]。短暂的烧灼感、红斑和瘙痒是最常见的不良反应[75]。若干随机试验及系统评价证实了他克莫司的有效性[68,76,77]。他克莫司软膏(尤其是0.1%的制剂)可能比吡美莫司乳膏更有效，但局部刺激可能也更大：一篇meta分析纳入25项随机试验共计6897例患者，对于中至重度特应性皮炎患者，采用0.1%他克莫司治疗比赋形剂更有效，他克莫司组中44%的患者获得大于90%的改善，而赋形剂组该比例为20%[68]。他克莫司比醋酸氢化可的松更有效，且与丁酸氢化可的松效果相当。在治疗轻至中度特应性皮炎和预防发作方面，吡美莫司比赋形剂更有效(吡美莫司组33%的患者在用药3周时皮炎消退或几乎消退；而赋形剂组这一比例为10%)。吡美莫司不如戊酸倍他米松有效；但所纳入的所有试验均没有比较其与氢化可的松的效价。随后一篇meta分析纳入4项随机试验共1800余例患者，比较了他克莫司与吡美莫司治疗特应性皮炎，结果发现成人患者用药6周后，0.1%他克莫司软膏比1%吡美莫司乳膏更有效(RR 0.58，95%CI 0.46-0.72)[77]。对于中至重度儿科湿疹患者，0.03%的他克莫司优于1%的吡美莫司(RR 0.65，95%CI 0.57-0.75)。但对于轻至中度儿科湿疹患者，0.03%的他克莫司与1%的吡美莫司之间的差异无统计学意义。一篇纳入31项随机试验的系统评价表明，在6个月时吡美莫司预防疾病发作显著优于赋形剂[78]。然而，吡美莫司的效果不如中等效价外用皮质类固醇(0.1%曲安奈德和0.1%戊酸倍他米松)和0.1%他克莫司。安全性 — 对照试验显示，外用钙调磷酸酶抑制剂对成人和儿童安全[75,79-82]。虽然有人提出外用钙调磷酸酶抑制剂可能与癌症有关[83]，但尚未确定明确的因果关系[84]，并且2项病例对照研究并未发现使用外用钙调磷酸酶抑制剂的患者发生淋巴瘤的风险增加[85,86]。后续研究的结果总结如下：小儿湿疹选择性登记研究(Pediatric Eczema Elective Registry, PEER)是一项始于2004年、由生产商赞助且仍在进行的队列研究，作为吡美莫司获准上市后承诺的一部分，该研究旨在评估儿童中恶性肿瘤的风险。在2004-2014年入组的7500例儿童中，报告了5例恶性肿瘤(2例白血病、1例骨肉瘤和2例淋巴瘤)[87]。基于年龄标准化的监测、流行病学和最终结果项目人群，所有恶性肿瘤的标准化发病比为1.2(95%CI 0.5-2.8)，淋巴瘤为2.9(95%CI 0.7-11.7)，白血病为2.0(95%CI 0.5-8.2)。虽然淋巴瘤和白血病的超额危险度无统计学意义，但研究者承认样本量较小及由此造成可信区间较宽，因此可能无法排除所有风险。2015年的一篇meta分析表明外用钙调磷酸酶抑制剂与淋巴瘤风险之间不存在有统计学意义的关联[88]，但其中一项队列研究发现，外用他克莫司治疗者发生T细胞淋巴瘤的风险增加了4倍(RR 5.44，95%CI 2.51-11.79)[89]。2021年一篇meta分析纳入了8项队列研究，包括400,000多例接受治疗的参与者和1,700,000多例对照者，还纳入了3项病例对照研究，包括近4000例病例和14,000例对照者，结果显示外用钙调磷酸酶抑制剂与癌症总体上没有关联[90]。但与赋形剂或外用皮质类固醇治疗的对照组相比，外用钙调磷酸酶抑制剂治疗组的淋巴瘤风险更高(RR 1.86，95%CI 1.39-2.49；RR 1.35，95%CI 1.13-1.61)。2018年一项欧洲多中心队列研究纳入了147,000多例开始使用他克莫司或吡美莫司的成人和儿童、近600,000例使用外用皮质类固醇的患者及257,000多例未经治疗的患者，发现与使用外用皮质类固醇相比，儿童使用他克莫司与淋巴瘤风险增加有关且此关联具有临界统计学意义，但在成人中不相关，发病率比(incidence rate ratio, IRR)在儿童中为3.74(95%CI 1.00-14.06)，在成人中为1.76(95%CI 0.81-3.79)[91]。2020年一项国际性队列研究纳入了近8000例16岁前使用他克莫司软膏的特应性皮炎儿童(平均入组年龄为7.1岁)，结果显示，与一般人群相比，他克莫司使用者中任何癌症的发病率并没有增加(标准化发病比为1，95%CI 0.37-2.20)[92]。美国2020年的一项队列研究评估了外用钙调磷酸酶抑制剂相关的角质形成细胞癌风险，该研究纳入了2002-2013年间93,000多例诊断为特应性皮炎的患者(入组平均年龄为58.5岁)，这些患者使用过至少2次外用钙调磷酸酶抑制剂(n=7033)或外用皮质类固醇(n=73,674)[93]。一项多变量分析校正人口学变量、免疫抑制状态、是否接受特应性皮炎全身治疗、紫外线治疗和放疗后显示，与外用皮质类固醇和未外用药物的患者相比，外用钙调磷酸酶抑制剂的患者发生鳞状细胞癌或基底细胞癌的风险未增加(分别为HR 1.02，95%CI 0.93-1.13和HR 1.03，95%CI 0.92-1.14)。在婴儿中的超适应证使用 — 外用钙调磷酸酶抑制剂已在美国获准作为二线疗法短期和间歇性用于成人和≥2岁儿童的轻至中度特应性皮炎。然而，外用钙调磷酸酶抑制剂已超适应证地用于儿童特应性皮炎的一线治疗及2岁以下儿童，尽管暂无长期研究评估其相比低效价或中等效价外用皮质类固醇的有效性及安全性[94]。一项为期5年的随机试验纳入2400余例3-12月龄的轻至中度特应性皮炎患儿，评估了1%吡美莫司乳膏相比低效价(1%氢化可的松)或中等效价(0.1%丁酸氢化可的松)外用皮质类固醇的安全性和长期有效性[95]。5年后，在吡美莫司组和外用皮质类固醇组中，分别约有89%和92%的患儿总体治疗成功(根据IGA评分判定)。两组的疫苗应答、生长、免疫功能和癌症发生率都相近。两组的不良事件总发生率也相近，但与外用皮质类固醇组相比，吡美莫司组的支气管炎、感染性湿疹、脓疱疮和鼻咽炎的发作略微更频繁。由于该试验未报道皮肤不良事件(如，皮肤刺激、萎缩、毛细血管扩张)的发生率，所以对轻至中度特应性皮炎婴儿使用吡美莫司而不使用低至中等效价外用皮质类固醇的优势仍不明确。其他治疗克立硼罗 — 克立硼罗是一种基于硼的小分子外用PDE4抑制剂，FDA批准治疗成人及≥3月龄儿童的轻至中度特应性皮炎[96]。针对青少年和成人的初步研究表明，2%克立硼罗软膏可改善特应性皮炎的临床体征，包括红斑、抓挠引起的皮肤破损、渗出、苔藓样变以及瘙痒(尤其有效)[47,97-99]。外用克立硼罗的不良反应轻微，主要局限于涂抹部位的反应(疼痛、感觉异常)。即便使用最大剂量(3mg/cm2)，克立硼罗的全身暴露量也很低[99]。随后开展了两项Ⅲ期多中心随机试验(AD-301和AD-302)，评估了外用克立硼罗对轻至中度特应性皮炎的有效性和安全性[48]。在这两项试验中，共有1522例2岁及以上的患者被随机分至使用2%克立硼罗软膏，一日2次，持续28日。主要疗效终点(成功)定义为研究者静态全面评估(investigator's static global assessment, ISGA)评分为0分(皮炎消退)或1分(几乎消退)且较基线至少改善2分。第29日时，克立硼罗组治疗成功的患者比例高于赋形剂组(AD-301：32.8% vs 25.4%；AD-302：31.4% vs 18%)。瘙痒、皮肤炎症、抓挠引起的皮肤破损以及苔藓样变均有改善。4.4%的患者发生了克立硼罗相关不良事件，程度轻微，仅表现为用药部位烧灼感或刺痛感。一项为期48周的开放性临床扩大试验评估了克立硼罗的长期安全性，该试验纳入了517例已完成AD-301和AD-302试验且没有发生不良反应的患者，其中60%为儿童[100]。ISGA评分大于等于2分的患者开始克立硼罗治疗，一日2次，持续28日。受试者平均接受6个治疗周期，平均每个月使用133g克立硼罗软膏。10%的患者发生了不良事件，其中86%的不良事件为轻度或中度。最常报道的不良事件为特应性皮炎加重、涂药部位烧灼感或刺痛感以及涂药部位感染。整个研究期间，1%-2%的患者报告有腹泻或呕吐(口服PDE4抑制剂时观察到的副作用)。22%的儿童、26%的青少年和13%的成人患者需要外用皮质类固醇或外用钙调磷酸酶抑制剂补救治疗。虽然长期使用克立硼罗通常似乎安全，但由于试验观察到强安慰剂效应，该药的有效性仍不确定[48,101]。需要能比较克立硼罗与特应性皮炎明确疗法的头对头研究，以更好地确定该药在治疗轻至中度特应性皮炎中的作用。外用芦可替尼 — 外用芦可替尼是Janus激酶(Janus kinase, JAK)抑制剂，于2021年9月经美国FDA批准用于短期治疗轻至中度特应性皮炎，前提是患者12岁以上、免疫功能正常且外用处方治疗无法控制病情。两项为期8周、设计相同的Ⅲ期随机试验(TRuE-AD1和TRuE-AD2)评估了外用芦可替尼的疗效，分别纳入631例和618例轻至中度特应性皮炎(IGA评分为2/3分)的青少年和成人患者，受累体表面积比例不超过20%[102]。使用0.75%芦可替尼乳膏、1.5%芦可替尼乳膏或赋形剂，一日2次。8周时，两项试验都发现芦可替尼使用者更常中达到主要终点，即IGA评分为1或2(皮炎消退或几乎消退)，0.75%乳膏组的终点实现率分别为50%和39%，1.5%乳膏组分别为54%和51%，而赋形剂组分别为15%和8%。与赋形剂组相比，两个芦可替尼组的患者都更常实现EASI评分降低75%(EASI-75)和有临床意义的瘙痒缓解。每组中约有30%的患者发生了不良事件，用药部位烧灼感和瘙痒、上呼吸道感染和头痛最为常见。没有发生提示JAK1/JAK2激酶全身性抑制的不良事件。尽管外用芦可替尼可能有望短期治疗特应性皮炎，但缺乏长期安全性和全身吸收所致潜在不良反应的资料。有研究者利用上述两项临床试验的数据进行了一项药代动力学研究，结果发现使用芦可替尼0.75%和1.5%乳膏8周后，平均稳态血药浓度较低(低于JAK2抑制剂人全血检测半抑制浓度的20%)，药物的生物利用度约为6%[103]。评估局部治疗的依从性 — 患者对局部治疗的依从性差是特应性皮炎加重的主要原因。因此，评价初始疗效以及额外治疗需求时，评估患者对局部治疗的依从性至关重要。虽然“类固醇恐惧症”导致外用皮质类固醇使用不足是治疗失败的常见原因，但润肤剂用量不足可能也会阻碍治疗成功[104-107]。苏格兰一项人群研究纳入了844例在初级保健机构中治疗失败的中至重度特应性皮炎患者，分析近30,000个相关外用药物的验证处方发现用药严重不足。成人和儿童的润肤剂中位日用量分别为9.6g和17.5g，男性和女性患者的外用皮质类固醇中位月用量分别为47g和30g，约合每日平均使用0.5-2g[105]。维持治疗和预防复发 — 我们建议对以下患者积极、间歇性给予中等效价至高效价外用皮质类固醇(第3-5组(表 1))或外用钙调磷酸酶抑制剂来预防复发：特应性皮炎为轻至中度(图片 1A-B)并且持续性外用皮质类固醇或钙调磷酸酶抑制剂治疗有效的青少年和成人患者(流程图 1)。外用类固醇或钙调磷酸酶抑制剂应涂抹于既往受累皮肤区域、一日1次，每周连续用药2日(例如周末)，最长可持续用药16周。润肤剂可一日随意多次使用。对于间歇性治疗期间的特应性皮炎发作，可通过重新开始连续使用先前有效的外用皮质类固醇或钙调磷酸酶抑制剂治疗。多个国家和国际性的特应性皮炎治疗指南也推荐了类似方案进行积极主动的治疗[2,31,108-110]。对于频繁发作的中至重度特应性皮炎婴幼儿(图片 2)，外用低效价皮质类固醇(第6-7组)(表 1)进行积极主动的间歇性治疗有助于预防复发[111]。既往受累皮肤区域使用类固醇一日1次，每周连续用药2日(例如周末)，最长可持续用药16周。对于间歇性治疗期间的特应性皮炎发作，可通过重新开始连续使用之前对患者有效的外用皮质类固醇来进行治疗。针对随机试验的meta分析表明，在连续使用中等效价至高效价皮质类固醇或他克莫司控制病情后，再用这些药物进行积极主动的间歇性治疗可有效降低后续发作风险[112]。然而，使用皮质类固醇有较少的不良反应，如下所述：在一项纳入了4项随机试验的meta分析中，外用丙酸氟替卡松(一日1次，一周连续用药2日，持续16周)将后续发作的风险降低了54%(RR 0.46，95%CI 0.38-0.55)[112]。未报告严重不良事件。在一项纳入了3项随机试验的meta分析中，外用他克莫司(一日1次，一周用药2-3日，持续10-12个月)将后续发作的风险降低了22%(RR 0.78，95%CI 0.60-0.78)[112]。不良反应包括瘙痒、烧灼感、皮肤感染和支气管肺炎。另外，有4例患者发生了癌症。(参见上文‘安全性’)急性发作的治疗 — 对于青少年和成人患者，慢性特应性皮炎的急性发作有时可短期全身用糖皮质激素来控制(如，泼尼松40-60mg/d，连用3-4日，然后改为20-30mg/d，连用3-4日)。为避免复发，在全身用糖皮质激素减量的同时应给予局部治疗。不推荐将此方案用于婴幼儿。(参见 “全身性应用糖皮质激素的主要副作用”和 “儿童重度特应性皮炎(湿疹)的治疗”，关于‘全身性皮质类固醇’一节)中至重度患者我们的方法 — 如果经过最优局部治疗后仍持续存在中至重度皮炎，则需行全身性治疗来充分控制病情[3,58,113]。根据疗效证据、安全性、药物供应情况、患者偏好及费用因素选择治疗方法。我们的方法见流程图(流程图 1)：对于大多数采用局部治疗不能控制的中至重度特应性皮炎成人和儿童患者，建议用度普利尤单抗而非其他全身性药物作为一线治疗。有条件且患者能接受时，也可选择NBUVB光疗作为中至重度特应性皮炎成人和青少年患者的一线疗法(参见下文‘光疗’)。光疗不适合用于婴幼儿。光疗的缺点包括费用以及每周需要多次就诊。光疗 — 中至重度特应性皮炎的成人和青少年患者可选择NBUVB[3,114,115](参见 “宽谱和窄谱UVB治疗”)：实施–光疗通常在诊室实施，每周2-3次。光疗期间，可根据需要继续外用皮质类固醇。光疗可能加重皮肤干燥，故可能需要额外使用润肤剂。诊室光疗的替代方法是使用由治疗医生开具的家用UVB光疗仪。但这类仪器不一定能获得保险报销。(参见 “成人银屑病的治疗”，关于‘家庭光疗’一节)疗效–少量随机试验和系统评价评估了光疗用于中至重度特应性皮炎。2013年一篇系统评价纳入了19项随机试验、共905例患者，测量若干临床评分发现，中等剂量的UVA1(30-60J/cm2)和NBUVB减轻特应性皮炎临床症状和体征的效果优于其他类型光疗[51]。观察性研究表明，NBUVB可实现长期缓解，并且可在完成NBUVB治疗后减少外用皮质类固醇、口服皮质类固醇和抗组胺药的使用[116,117]。不良反应–UVB光疗的短期不良反应包括红斑、皮肤干燥、瘙痒、水疱，以及单纯疱疹复发几率增加。长期治疗可能导致黑素瘤和非黑素瘤性皮肤癌的发生风险增加(表 2)[118-120]。全身性治疗 — 部分系统评价/meta分析评估了全身性治疗对特应性皮炎的疗效[121-123]：一篇网状meta分析纳入了74项随机试验共计8000多例参与者，该研究明确显示，与安慰剂相比，度普利尤单抗是最有效的治疗方法，可在短期内实现EASI评分降低75%(EASI-75)及改善POEM评分(RR 3.04，95%CI 2.51-3.69，均数差值7.3，95%CI 6.61-8.00)[121]。就短期内实现EASI-75和改善POEM评分而言，度普利尤单抗也优于其他在研和非在研的生物制剂。但是，由于缺乏比较数据，常规免疫抑制治疗与度普利尤单抗和其他生物制剂相比，其疗效排名尚不明确。另一篇网状meta分析纳入了39项随机试验共计6360例患者，该研究表明，与安慰剂相比，大剂量环孢素(一日3-5mg/kg)和度普利尤单抗(首剂600mg，然后每2周300mg)在消除特应性皮炎临床表现方面的效果相似，且可能优于甲氨蝶呤和硫唑嘌呤[122]。COVID-19大流行的影响 — 由于2019年冠状病毒病(coronavirus disease 2019, COVID-19)大流行，美国皮肤病学会在内的专业医学机构发布了大流行期间使用全身性免疫调节药物及生物制剂的暂行指南[124-126]。COVID-19大流行期间使用全身性免疫调节治疗的一般信息详见其他专题。(参见 “2019冠状病毒病(COVID-19)：住院成人患者的处理”，关于‘免疫调节剂’一节)生物制剂度普利尤单抗 — 度普利尤单抗是一种IL-4/IL-13受体拮抗剂，获美国FDA批准用于治疗成人和≥6月龄儿童通过外用处方治疗未能充分控制的中至重度特应性皮炎[127]。如果患者不适合使用常规免疫抑制剂，或此类药物既往治疗失败，例如环孢素、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，也可选择度普利尤单抗。相比常规免疫抑制剂，度普利尤单抗的安全性良好且可长期治疗特应性皮炎[128-130]。但度普利尤单抗的主要问题可能是价格。给药 — 度普利尤单抗通过皮下注射给药，每2周1次。成人的初始剂量为600mg，随后给予维持剂量300mg，每2周1次。≥6月龄儿童和青少年的剂量按体重计算[127]。度普利尤单抗治疗期间常可按需继续使用外用皮质类固醇。疗效 — 度普利尤单抗是一种全人源单克隆抗体，与IL-4受体的α亚基结合，并抑制IL-4和IL-13的下游信号通路，IL-4和IL-13是Th2淋巴细胞产生的细胞因子，两者在包括哮喘和特应性皮炎在内的特应性疾病中发挥关键作用。多项成人和儿童随机试验表明，度普利尤单抗能有效治疗中至重度特应性皮炎：成人研究–多项关于成人患者的随机试验、前瞻性队列研究和meta分析评估了度普利尤单抗治疗特应性皮炎的疗效：•两项设计相同的Ⅲ期试验(SOLO1和SOLO2)评估了一周1次或每2周1次皮下注射度普利尤单抗(300mg)或安慰剂，分别纳入671例和708例局部治疗未能控制的长期中至重度特应性皮炎成人患者[60]。16周时，度普利尤单抗组达到主要终点(IGA评分提示皮炎消退或几乎消退)的患者比例高于安慰剂组(约40% vs 10%)。两项试验之间无差异，一周1次与每2周1次的度普利尤单抗方案之间也无差异。度普利尤单抗组有44%-52%的患者实现EASI-75，而安慰剂组该比例为12%-15%。安慰剂组约有50%需要挽救性治疗，而度普利尤单抗组有15%-20%需要挽救性治疗。各组的严重不良事件均罕见，但度普利尤单抗组的注射部位反应及结膜炎发生率更高。总体上，度普利尤单抗组和安慰剂组分别有3例和8例出现了特应性皮炎加重。•要注意，一篇分析纳入了上述2项试验中16周时皮炎未达到消退或未达到几乎消退(IGA>1分)的患者[60]，发现度普利尤单抗改善次要结局指标的效果优于安慰剂，次要结局指标包括瘙痒(NRS评分变化幅度：-35% vs -9%)和生存质量[皮肤病生活质量指数(Dermatology Life Quality Index, DLQI)改善≥4分的患者比例：59% vs 24%][61]。•一项随机双盲多中心试验(LIBERTY AD CHRONOS)随后评估了度普利尤单抗的长期有效性和安全性[128]。该研究中，740例患者接受了为期52周的度普利尤单抗或安慰剂治疗，度普利尤单抗的剂量包括300mg一周1次和300mg每2周1次。所有患者均同时接受了外用皮质类固醇治疗(或根据需要外用钙调磷酸酶抑制剂)，并在度普利尤单抗治疗2周后允许患者接受挽救性治疗(外用或全身性使用药物或光疗)。两个联合主要终点是：第52周时IGA评分为0/1分(皮炎消退/几乎消退)或评分较基线至少下降2分的患者比例，以及从基线到第52周时实现EASI-75的患者比例。第52周时，与安慰剂+外用皮质类固醇治疗的患者相比，度普利尤单抗+外用皮质类固醇组有更高比例的患者实现了IGA终点(约40% vs 13%)和EASI-75(约65% vs 22%)。3组的不良事件发生率相近(83%-88%)，但度普利尤单抗组的眼病和非感染性结膜炎发生率约为安慰剂组的2倍。•一项开放性扩展研究纳入了参与先前随机试验的受试者，继续给予一次300mg、一周1次的度普利尤单抗治疗，结果证实该药具有持续疗效，在56周和76周时，超过60%的患者实现EASI评分降低90%(EASI-90)[129]。大约50%的患者额外使用了外用皮质类固醇(44%)和外用钙调磷酸酶抑制剂(13%)。4%的患者需要挽救性全身性治疗。•一项研究纳入138例现实中难治的特应性皮炎连续成人患者，评估了度普利尤单抗疗效，使用该药治疗16周后EASI评分平均降低了73%[131]。分别有86%、62%和24%的患者实现EASI-50、EASI-75和EASI-90。患者自述结局也有改善，包括POEM评分、瘙痒和生存质量。最常见的不良反应是结膜炎(34%)和眼部刺激(25%)。儿童和青少年研究–目前只有少量研究评估用度普利尤单抗治疗儿童和青少年的特应性皮炎[132-134]：•一项Ⅲ期随机试验纳入251例12-18岁的中至重度特应性皮炎青少年患者，给予为期16周的度普利尤单抗(一次200mg或300mg、每2周1次，或者一次300mg、每4周1次)或安慰剂治疗[132]。大多数受试者存在合并症，包括变态反应性鼻炎(66%)、哮喘(54%)和食物过敏(61%)。相比安慰剂组，每2周和每4周的度普利尤单抗治疗组有更多患者实现联合主要终点，即EASI-75及IGA评分为0/1分(皮炎消退或几乎消退)；实现EASI-75的患者比例分别为42%、38%和8%，实现IGA评分为0/1分的患者比例分别为24%、18%和2%。最常见不良事件为特应性皮炎恶化、皮肤感染、上呼吸道感染和结膜炎。度普利尤单抗组的结膜炎比安慰剂组更常见(10%-11% vs 5%)。•一项为期16周的Ⅲ期随机试验评估了度普利尤单抗联合外用皮质类固醇对儿童患者的有效性和安全性[134]。研究纳入了367例局部用药控制不良的重度特应性皮炎儿童(6-11岁)，给予度普利尤单抗(300mg、每4周1次；基于体重给予100mg或200mg、每2周1次)或安慰剂，均联合一种中等效价外用皮质类固醇治疗。在16周时，相比安慰剂组，每4周1次治疗组和每2周1次治疗组有更多患者实现联合主要终点，即IGA评分=0-1(分别为33%、30%和11%)或EASI-75(分别为67%、70%和27%)。安慰剂组和度普利尤单抗组的不良事件发生率分别为73%和65%-67%。度普利尤单抗组的注射部位反应及结膜炎发生率更高；安慰剂组(哮喘和特应性皮炎加重)和治疗组(食物过敏和泌尿道感染)分别有2例患者因严重不良反应而终止治疗。不良反应 — 度普利尤单抗的常见不良反应包括注射部位感染、结膜炎和面部发红。其他不良事件包括产生针对此药的抗体、嗜酸性粒细胞增多、单纯疱疹病毒感染、关节痛和银屑病样皮疹[135]：眼部不良反应–在参加度普利尤单抗相关随机试验的特应性皮炎患者中，度普利尤单抗所致眼表疾病(dupilumab-induced ocular surface disease, DIOSD)发生率约为11%，而在前瞻性或真实世界研究纳入的患者中该比例可高达26%[136-138]。DIOSD包括结膜炎，偶尔也可发生角膜炎、眼干、烧灼或刺痛感、瘙痒、睑缘炎和视物模糊[139]。DIOSD大多出现于治疗的最初数周或数月，一般为轻度或中度，会在继续度普利尤单抗治疗时逐渐消退[136]。血清阴性关节炎和附着点炎/附丽病–已有一些文献介绍了与度普利尤单抗治疗相关的银屑病和炎症性关节炎/附着点炎，大多数此类病例发生在开始治疗的数月内[140-142]。有假说认为，阻断IL-4和IL-13这两种Th2免疫应答的关键细胞因子可能激活了IL-23/IL-17轴，导致反常地发生Th17疾病，包括脊柱关节病型关节炎、银屑病型皮肤病，偶尔还有前葡萄膜炎[143]。有人分析了上报至WHO全球药物不良反应上市后监测数据库VigiBase的近38,000例度普利尤单抗不良反应，发现肌肉骨骼和结缔组织是第3大受影响的系统(3452例，占9.1%)[144]。具体来说，使用度普利尤单抗与有共同Th17免疫遗传学机制的疾病有关，包括血清阴性关节炎(OR 9.6，95%CI 3.1-30.1)、附着点炎/附丽病(OR 12.7，95%CI 6.5-24.5)和虹膜睫状体炎(OR 3.8，95%CI 1.0-7.6)。使用度普利尤单抗与体液介导的自身免疫性疾病无关，包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和硬皮病。这些数据提示，应向所有开始使用度普利尤单抗的患者告知以下内容：有新发关节疼痛的风险，但发生时一般轻微，采取保守治疗即可，不需停用度普利尤单抗[141]。度普利尤单抗面部发红–据报道，度普利尤单抗治疗的成人患者中有4%-10%新发头颈部皮炎或原有头颈部皮炎加重，即“度普利尤单抗面部发红”，发生的中位时间为开始治疗后的65日[145-147]。在接受度普利尤单抗治疗的儿童和青少年中也有此类反应的报道[148,149]。度普利尤单抗引起头颈部皮炎的发病机制尚不清楚。可能提示某种超敏反应、部位特异性治疗失败、脂溢性皮炎样反应或玫瑰痤疮样反应，或者变应性接触性皮炎[147]。少数度普利尤单抗面部发红患者接受外用皮质类固醇、外用钙调磷酸酶抑制剂、外用及全身用抗真菌剂治疗后，效果各异[146,147,150]。继续给予度普利尤单抗治疗时，面部发红不会恶化或进展为全身性反应。曲罗芦单抗 — 曲罗芦单抗(tralokinumab)是一种全人源化抗IL-13单克隆抗体，在欧洲和美国获批用于治疗局部处方疗法未能充分控制的成人中至重度特应性皮炎。已有随机试验评估了曲罗芦单抗作为单药或与外用皮质类固醇联用的疗效：两项相同的随机试验ECZTRA 1和ECZTRA 2纳入共1596例适合接受全身性治疗的特应性皮炎成人患者，皮下给予曲罗芦单抗(一次300mg)单药治疗或安慰剂，每2周1次，共持续16周[151]。ECZTRA 1和ECZTRA 2试验的曲罗芦单抗组分别有16%和22%的患者达到IGA评分0/1分(表示皮损消退/几乎消退)，而两个安慰剂组的该比例分别为7%和11%。两个曲罗芦单抗组分别有25%和33%的患者实现EASI-75，而两个安慰剂组的该比例分别为13%和11%。曲罗芦单抗还比安慰剂更有效地降低SCORAD评分、减轻瘙痒和提高生存质量。16周时曲罗芦单抗治疗有效者继续治疗至52周时，大多仍有疗效。不良事件中最常见是特应性皮炎加重和上呼吸道病毒感染，曲罗芦单抗组与安慰剂组的发生率相近，大多不严重。曲罗芦单抗组的结膜炎发生率是安慰剂组的2倍至超过3倍。ECZTRA 3试验纳入380例患者，用曲罗芦单抗(一次300mg、每2周1次)或安慰剂治疗，并按需加用中等效价外用皮质类固醇(0.1%糠酸莫米松)[152]。16周时，曲罗芦单抗组与安慰剂组相比，前者有更多患者达到IGA评分0/1分(39% vs 26%)和EASI-75(56% vs 36%)。两组不良事件总发生率相近，不良事件包括上呼吸道病毒感染、头痛和特应性皮炎加重，大多为轻度或中度。曲罗芦单抗组更常见结膜炎(11.1% vs 3.2%)。JAK抑制剂阿布昔替尼 — 阿布昔替尼(abrocitinib)是一种口服JAK1选择性抑制剂，在欧洲、美国和日本获批用于治疗其他全身性疗法(包括生物疗法)无效或者没有相应适应证的中至重度特应性皮炎成人患者：在一项Ⅲ期随机试验中，387例≥12岁的中至重度特应性皮炎患者接受了一日1次、为期12周的口服阿布昔替尼(一次100mg或200mg)或安慰剂治疗[153]。12周时，相比安慰剂组，100mg和200mg阿布昔替尼组有更多患者达到表示皮损消退或几乎消退的IGA评分(分别为24%、44%和8%)，达到EASI-75的患者也更多(分别为40%、63%和12%)。100mg和200mg阿布昔替尼组的不良事件发生率分别为69%和78%，而安慰剂组为57%，具体包括特应性皮炎加重、鼻咽炎、恶心和头痛。在一项为期16周的Ⅲ期随机试验中，838例局部治疗无效的特应性皮炎成人患者被分配至阿布昔替尼200mg/d组、阿布昔替尼100mg/d组、度普利尤单抗组(皮下给药、给予负荷剂量600mg之后，一次300mg、每2周1次)或安慰剂组[154]。所有患者还接受局部治疗。阿布昔替尼200mg/d组、阿布昔替尼100m/d组、度普利尤单抗组和安慰剂组观察到12周时IGA=0-1的患者比例分别为48%、37%、37%和14%。12周时实现EASI-75的患者比例分别为70%、59%、58%和27%。阿布昔替尼200mg组的不良事件总发生率高于其他组；最常见不良事件是恶心、痤疮、头痛和鼻咽炎。一项为期26周的Ⅲ期随机试验纳入727例患者，对比了阿布昔替尼(200mg/d)与度普利尤单抗(一次300mg、每2周1次)，结果显示，阿布昔替尼组达到主要结局的患者比例更高：第2周时PPNRS评分改善≥4分的患者比例为48% vs 26%(差异22.6%，95%CI 15.8-29.5)，第4周时达到EASI-90的患者比例为29% vs 15%(差异14.1%，95%CI 8.2-20.05)[155]。但第26周时，两组之间差异无统计学意义。阿布昔替尼组不良反应发生率为74%，其中有2例患者死亡(一例死于COVID-19感染和心跳呼吸骤停，另一例死于颅内出血)。度普利尤单抗组的严重不良反应包括1例肾病综合征和1例横纹肌溶解。乌帕替尼 — 乌帕替尼是一种口服选择性JAK抑制剂，在美国、欧洲和其他国家获批，用于治疗其他全身性药物(包括生物制剂)效果不佳或者不可使用的成人及12岁以上儿童特应性皮炎[156]。3项多中心随机试验纳入了中至重度特应性皮炎成人和青少年，以比较乌帕替尼单药治疗或联合外用皮质类固醇与安慰剂[157,158]或度普利尤单抗[159]：两项设计相同的多中心试验分别纳入847例和836例中至重度特应性皮炎患者，随机分配至口服15mg/d或30mg/d的乌帕替尼或安慰剂作为单药治疗[157]。16周时，两项研究均发现，乌帕替尼组比安慰剂组有更多患者达到主要终点EASI-75(15mg/d组分别为60%和70%，30mg/d组分别为73%和80%，而安慰剂组分别为47%和46%)。这两项研究还显示，乌帕替尼组比安慰剂组有更多患者的瘙痒获得有临床意义的改善；乌帕替尼30mg/d组和15mg/d组分别自第2日和第3日起观察到改善。患者对治疗的耐受良好。最常见的治疗时出现的不良事件包括痤疮(在各乌帕替尼30mg/d组发生率最高达17%，而在安慰剂组为2%)、上呼吸道感染、鼻咽炎、头痛、肌酸磷酸激酶升高和特应性皮炎恶化。另一项多中心试验纳入901例中至重度特应性皮炎成人和青少年患者，随机分配至使用15mg/d乌帕替尼、30mg/d乌帕替尼或安慰剂，这些患者同时还接受一日1次中等效价外用皮质类固醇治疗[158]。16周时，15mg/d和30mg/d乌帕替尼组达到EASI-75的患者比例高于安慰剂组(分别为65%、77%和26%)。16周时，瘙痒获得有临床意义改善的患者比例分别为52%、64%和15%。乌帕替尼组停用外用皮质类固醇的中位时间早于安慰剂组(分别为88日、57日和≥120日)。不良事件在乌帕替尼组中的发生率高于安慰剂组，包括痤疮、上呼吸道感染、鼻咽炎、头痛、肌酸磷酸激酶升高和特应性皮炎恶化。后来一项随机试验将692例中至重度特应性皮炎成人患者分配至乌帕替尼单药治疗组(一次30mg，口服，一日1次)或度普利尤单抗单药治疗组(一次300mg，皮下给药，每2周1次)，治疗24周[159]。乌帕替尼组达到主要终点的比例更高(即16周时达到EASI-75，71% vs 61%)，且达到以下次要终点的比例也更高：2周时达到EASI-75(44% vs 17%)、16周时达到EASI-90(61% vs 39%)、16周时达到EASI评分降低100%(EASI-100；28% vs 8%)。第16周时，乌帕替尼组中有临床意义的瘙痒缓解率也更高(55% vs 36%)。总体而言，乌帕替尼组和度普利尤单抗组的不良事件发生率分别为72%和63%，包括痤疮(更常见于乌帕替尼组)、结膜炎(更常见于度普利尤单抗组)、上呼吸道感染和特应性皮炎加重。包括带状疱疹和疱疹性湿疹的严重感染很少见，且更常见于乌帕替尼组。乌帕替尼组有1例患者死于流感相关肺炎。安全性问题 — 尚无特应性皮炎患者使用口服JAK抑制剂安全性的长期研究。一项纳入类风湿关节炎患者的大型随机安全性试验显示，口服JAK抑制剂如托法替布、阿布昔替尼和乌帕替尼，可增加以下风险：严重感染、严重心血管事件(例如心肌梗死、脑卒中)、癌症(例如淋巴瘤、肺癌)、血栓形成、死亡[160]。美国和加拿大的药品说明书中已增加了这些风险警示信息[156,161-163]。启动口服JAK抑制剂治疗前，应评估患者的具体利弊。非靶向免疫抑制剂环孢素 — 中至重度特应性皮炎患者可以短期口服环孢素治疗(流程图 1)[58,113]。环孢素的剂量常为3-5mg/(kg·d)，分2次服用，连用4-8周或更久，直至症状改善。然后减量至最低有效剂量，并维持该剂量直至获得稳定改善。停用环孢素后，可继续使用外用皮质类固醇及润肤剂治疗。(参见上文‘外用皮质类固醇’和‘维持治疗和预防复发’)不推荐特应性皮炎婴幼儿口服环孢素。对于较大儿童和青少年，只有最佳局部治疗无效且疾病对生存质量有显著负面影响的最严重病例才应使用环孢素。(参见 “儿童重度特应性皮炎(湿疹)的治疗”，关于‘环孢素’一节)疗效和不良反应 — 随机试验及系统评价探讨了口服环孢素治疗特应性皮炎的疗效。2013年一篇系统评价纳入了34项随机试验共计1653例中至重度特应性皮炎患者，其中5项显示环孢素比安慰剂更有效，短期治疗(10日-8周)使不同的临床严重程度评分平均改善50%-95%[58]。头对头比较试验显示，环孢素效果优于泼尼松龙、静脉用免疫球蛋白及UVA/UVB光疗。较高的剂量[5mg/(kg·d)]比较低的剂量[2.5-3mg/(kg·d)]起效更迅速。环孢素的副作用包括肾毒性、高血压、多毛症、牙龈增生以及对严重感染的易感性增加。对使用环孢素的患者进行监测，包括每2周测量一次血压及血清肌酐，持续3个月，之后每月监测一次。两个指标中任何一个显著升高都表明应降低剂量或停止治疗。(参见 “环孢素和他克莫司的药理学”)甲氨蝶呤 — 中至重度特应性皮炎成人患者可以长期使用甲氨蝶呤控制病情，青少年和儿童有时也可使用[164]。对于成人和青少年，甲氨蝶呤通常每周给药1次，剂量为7.5-25mg，同时每日补充1mg叶酸，以降低甲氨蝶呤几种常见毒性的风险。甲氨蝶呤起效慢，在治疗最初几个月可能看不到疗效。甲氨蝶呤对儿童重度特应性皮炎的应用和用法详见其他专题。(参见 “儿童重度特应性皮炎(湿疹)的治疗”，关于‘甲氨蝶呤’一节)疗效和不良反应 — 有限的高质量证据支持使用甲氨蝶呤治疗特应性皮炎[164-167]。一项随机试验针对43例成人患者比较了甲氨蝶呤与硫唑嘌呤用于治疗中至重度特应性皮炎，一项开放性随访研究纳入了其中35例患者，发现两种药物在5年时降低SCORAD评分的效果相近[166]。病毒性呼吸道感染是两组最常见的不良事件。甲氨蝶呤组和硫唑嘌呤组分别有7例(7/14)和1例(1/11)发生需要住院的严重不良事件，包括肺炎、心肌梗死、手术伤口脓肿、膀胱癌以及特应性皮炎加重。一项随机试验针对97例中至重度特应性皮炎成人患者，比较了口服甲氨蝶呤(每周15mg)与环孢素(每日2.5mg/kg)，在8周时环孢素组比甲氨蝶呤组有更多患者实现主要终点(42% vs 8%)，即SCORAD评分降低50%[165]。甲氨蝶呤治疗常见的不良反应包括恶心和胃部不适、肝酶水平升高、头痛、乏力和不适。应定期进行常规实验室检测来监测血液毒性和肝毒性，包括全血细胞计数和肝功能。(参见 “低剂量甲氨蝶呤的主要副作用”)其他药物 — 用于长期治疗特应性皮炎的二线全身性免疫抑制剂包括硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯。这些药物在重度特应性皮炎儿童和成人患者中的应用见其他专题。(参见 “儿童重度特应性皮炎(湿疹)的治疗”和 “成人重度难治性特应性皮炎(湿疹)的评估和治疗”)重度难治性疾病患者儿童和成人重度难治性特应性皮炎的治疗详见其他专题。(参见 “儿童重度特应性皮炎(湿疹)的治疗”和 “成人重度难治性特应性皮炎(湿疹)的评估和治疗”)妊娠期患者妊娠期间特应性皮炎的治疗详见其他专题[168]。(参见 “妊娠期过敏性疾病的识别与处理”和 “妊娠期过敏性疾病的识别与处理”，关于‘特应性皮炎’一节和 “妊娠皮肤病”，关于‘妊娠期特应性皮疹’一节)治疗感染特应性皮炎患者发生细菌性、病毒性及真菌性皮肤感染的风险增高。细菌二重感染最常由金黄色葡萄球菌(S. aureus)导致，其临床征象包括化脓、脓疱(图片 3)、蜜色痂(图片 4)、皮炎加重或治疗无效等。水泡及穿凿样(punched-out)糜烂的存在可能是疱疹性湿疹的征象。金黄色葡萄球菌 — 金黄色葡萄球菌是特应性皮炎患者常见的皮肤定植菌。一篇纳入95项观察性研究的meta分析表明，70%的特应性皮炎患者在皮损处可检出金黄色葡萄球菌(95%CI 66-74)，39%的患者在非病损皮肤处可检出金黄色葡萄球菌(95%CI 31-47)[169]。然而，在没有明显临床感染的患者中，葡萄球菌定植对疾病严重程度的影响仍不清楚，不过多重证据表明大量定植与湿疹严重程度确实相关[170]。针对轻度或重度特应性皮炎患者的研究数据分析发现，轻度特应性皮炎患者的汇总定植率为43%(95%CI 31-57)，而重度患者为83%(95%CI 74-89)[169]。临床感染的皮肤 — 由于特应性皮炎患者的皮肤普遍存在金黄色葡萄球菌定植，所以不推荐常规取皮肤拭子进行细菌学培养。然而，如果感染复发、感染经治疗无效、担心存在抗生素耐药或临床怀疑存在罕见微生物感染，皮肤拭子和鼻拭子有一定帮助[171]。对于局部临床感染的患者，我们建议外用莫匹罗星。2%莫匹罗星乳膏，一日2次，持续1-2周。应避免长期外用抗生素，因为有引起细菌耐药的风险。对于有更广泛感染的患者，我们建议采用头孢菌素类药物或者耐青霉素酶的青霉素类药物进行口服抗生素治疗[108]。口服抗生素应持续2周。(参见 “脓疱疮”，关于‘治疗’一节)临床未感染的皮肤 — 多个观察结果表明，在没有明确临床感染的特应性皮炎患者中，金黄色葡萄球菌的表皮密度与湿疹严重程度或发作频率存在关联[172-174]。由于6%的次氯酸钠溶液(液态氯漂白剂)可有效抑制金黄色葡萄球菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)，已提出将稀释的漂白浴作为临床感染发作间期局部治疗的辅助手段，以降低皮肤金黄色葡萄球菌负荷并改善症状，具体方法是向注满微温水的浴缸(40加仑或150L)加入半杯或120mL 6%的漂白剂，或者向1加仑或4L的微温水中加入半茶匙漂白剂[175]。然而，评估漂白浴对特应性皮炎有效性的研究很少且结果不一[176-178]。一篇meta分析纳入了4项小型随机试验共116例受试者，4周时根据EASI和受累体表面积评估特应性皮炎严重程度降低情况，结果发现漂白浴并不比自来水浴更有效[179]。在所有试验中均允许使用润肤剂和外用皮质类固醇。这4项试验中有3项还发现，漂白剂洗浴和正常洗浴后金黄色葡萄球菌的密度均降低，两组之间的差异没有统计学意义。此外，该meta分析所纳入的一项试验发现，在减少中至重度特应性皮炎患儿的皮肤细菌定植方面，在外用皮质类固醇的基础上加用漂白剂洗浴并不比单用皮质类固醇更有效[180]。这篇meta分析的结果表明，洗浴本身(加或不加漂白剂)可能对减少金黄色葡萄球菌皮肤定植和改善症状有效。但由于漂白剂洗浴较为便宜、耐受性良好且无不良反应，我们继续建议对有特应性皮炎且临床感染的湿疹频繁发作的患者使用这种方法。其他外用抗菌剂或者口服/外用抗生素对减轻皮炎的疗效尚不确定。一项系统评价发现，尚无足够的证据推荐在无临床感染的情况下口服抗生素治疗特应性皮炎[181,182]。这项系统评价还发现，外用抗生素或抗菌剂可减少特应性皮炎患者的金黄色葡萄球菌定植，但不能就此认为这些药物联合外用皮质类固醇比单独外用皮质类固醇产生的临床改善程度更大。不过，该系统评价主要基于质量较差的研究，因此不能明确排除抗生素治疗对无显性感染患者的作用。病毒感染 — 皮损感染单纯疱疹病毒的特应性皮炎患者(称为疱疹样湿疹或者Kaposi水痘样疹)应立即口服抗病毒药物治疗。查体可见皮肤穿凿样(punched-out)糜烂、出血性结痂和/或水泡(图片 5A-C)。受累皮肤可能有瘙痒或疼痛，皮损可能分布广泛。对口服抗生素无反应的患者应考虑这种诊断[183]。已报道过致命性播散病例，严重病例可能需要静脉抗病毒治疗[183]。(参见 “免疫功能正常的青少年和成人1型单纯疱疹病毒感染的治疗和预防”)特应性皮炎患者也可能发生广泛的传染性软疣感染(图片 6)。(参见 “传染性软疣”)真菌感染 — 皮肤癣菌感染在特应性皮炎患者中常见，可通过口服或外用抗真菌药物的标准方案进行治疗。(参见 “皮肤癣菌感染”)另外，糠秕孢马拉色菌(Malassezia furfur，属于正常皮肤菌群)可能也是头/颈部特应性皮炎患者的加重因素[184]。据报道，这些患者的马拉色菌(Malassezia)特异性IgE水平升高[184]。治疗可能使患者获得改善。(参见 “变态反应在特应性皮炎(湿疹)中的作用”，关于‘马拉色菌’一节)变应原免疫治疗如果患者的湿疹使用常规治疗无法控制，并且经证实屋尘螨致敏(例如变应原特异性体外试验或皮试阳性，自然暴露于变应原后病情加重)，则可选择变应原免疫治疗(allergen immunotherapy, AIT)。AIT可通过皮下或舌下途径给药，应在变态反应专科医生的监督下进行。一篇meta分析纳入的23项随机试验在1957例接受标准局部治疗(皮质类固醇或钙调磷酸酶抑制剂)的儿童和成人中，比较了主要使用屋尘螨提取物的皮下免疫治疗(subcutaneous immunotherapy, SCIT)或舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy, SLIT)与安慰剂；该分析的结果显示，AIT带来了对患者有重要意义的改善[185]。具体来说，接受AIT添加治疗的患者更可能出现SCORAD下降50%(RR 1.53，95%CI 1.31-1.78)和DLQI改善≥4分(RR 1.44，95%CI 1.03-2.01)。SCIT和SLIT具有相似的相对和绝对疗效。AIT对睡眠障碍和湿疹发作的影响不确定。两种形式的AIT都有明确的不良反应，主要是给药部位的轻度刺激，但SCIT有引发全身过敏反应的较小风险，必须在医疗机构进行。AIT的优点是不含任何药物(只有患者致敏的变应原)，并且因为改变了机体对该变应原的潜在免疫应答，在治疗停止后仍有持久的效果。AIT可能对特应性皮炎伴过敏性鼻结膜炎或哮喘的患者特别有用。(参见 “变应性疾病的皮下免疫治疗(SCIT)：适应证与疗效”和 “变应性鼻炎和结膜炎的舌下免疫治疗：SLIT片剂”)实验性药物JAK抑制剂 — 托法替布和巴瑞替尼是口服小分子JAK抑制剂，获准治疗类风湿关节炎，可以阻断多种参与免疫应答及炎症的细胞因子信号转导，包括IL-4、IL-5和IL-13。托法替布、巴瑞替尼和其他JAK抑制剂正被研究用于治疗特应性皮炎：外用托法替布−一项Ⅱa期随机试验评估了外用托法替布治疗特应性皮炎的效果[186]。在该研究中，69例临床情况稳定的轻至中度特应性皮炎成人患者接受了2%托法替布软膏或安慰剂治疗，一日2次，连用4周。主要终点是EASI较基线的百分比变化。4周时，外用托法替布组的EASI评分相较于基线的平均百分比变化显著大于安慰剂组(-82% vs -30%)。此外，托法替布组中医生总体评估为皮炎消退或几乎消退的患者比例高于安慰剂组(73% vs 22%)。托法替布组的不良反应发生率为31%，安慰剂组为60%，这些不良反应包括感染、血肌酸磷酸激酶升高和接触性皮炎，程度轻微。巴瑞替尼–一项为期16周的Ⅱ期随机试验纳入了124例中至重度特应性皮炎成人患者，结果显示，与安慰剂组相比，巴瑞替尼(baricitinib)4mg/d联合外用皮质类固醇组有更多患者实现与基线相比EASI评分降低50%(EASI-50；61% vs 37%)[187]。巴瑞替尼也改善了瘙痒和睡眠。巴瑞替尼相关的不良事件包括头痛、血液肌酸磷酸激酶水平升高、中性粒细胞计数下降以及鼻咽炎。后续两项为期16周的Ⅲ期试验(BREEZE-AD1和BREEZE-AD2)纳入共1239例中至重度特应性皮炎成人患者，发现与安慰剂组相比，巴瑞替尼2mg/d和4mg/d单药治疗组有更多患者实现经验证IGA评分0/1分(代表皮损消退或几乎消退；该比例在BREEZE-AD1试验中分别为11.4%、16.8%和安慰剂组4.8%，在BREEZE-AD2试验中分别为10.6%、13.8%和安慰剂组4.5%)[188]。所有组中不良事件发生率大约为60%；巴瑞替尼组报道的最常见不良事件为鼻咽炎和头痛。外用和口服JAK抑制剂似乎有望治疗特应性皮炎。目前还需持续时间更长的研究来评估其长期有效性和安全性。抗IL-31抗体(奈莫利珠单抗) — 奈莫利珠单抗(nemolizumab)是一种抗IL-31受体A的人源单克隆抗体，而IL-31是一种新发现的与慢性皮肤炎症和瘙痒相关的细胞因子[189]。数项研究表明，奈莫利珠单抗或许能有效控制特应性皮炎导致的瘙痒[190-192]：一项为期12周的Ⅱ期随机试验纳入外用皮质类固醇或外用钙调磷酸酶抑制剂治疗无效的中至重度特应性皮炎成人患者，评估奈莫利珠单抗的有效性[191]。该研究中，264例患者接受皮下注射0.1mg/kg、0.5mg/kg或2mg/kg的奈莫利珠单抗或安慰剂，每4周1次，或者接受2mg/kg的奈莫利珠单抗，每8周1次并在第4周使用安慰剂。主要结局为瘙痒视觉模拟评分相对于基线的改善百分比。12周时，0.1mg/kg、0.5mg/kg和2mg/kg组的瘙痒分别减轻了44%、60%和63%，而安慰剂组减轻了21%。0.1mg/kg、0.5mg/kg和2mg/kg组特应性皮炎累及的体表面积分别减少了8%、20%和19%，而安慰剂组减少了16%。所有研究组中约有70%的患者出现了不良事件，基本上都很轻微，其中最常见的是特应性皮炎加重和呼吸道感染。后续一项日本随机试验证实奈莫利珠单抗能有效缓解特应性皮炎所致的瘙痒，该研究纳入了215例13岁或以上有中至重度瘙痒的特应性皮炎患者[192]；接受了每4周1次、连续16周的奈莫利珠单抗(一次60mg、皮下给药)或安慰剂治疗，同时给予针对特应性皮炎的局部治疗，如中等效价外用糖皮质激素、外用钙调磷酸酶抑制剂。16周时，奈莫利珠单抗组的瘙痒视觉模拟评分(主要终点)最小二乘均值降低了43%，而安慰剂组降低21%。两组的不良事件发生率均为71%，症状普遍较轻微。在奈莫利珠单抗组中，3例患者发生了4起治疗相关的不良事件，即特应性皮炎加重、梅尼埃病、脱发和外周性水肿。虽然奈莫利珠单抗对治疗特应性皮炎相关瘙痒和中断瘙痒-抓挠循环很有前景，但还需要更大规模、持续时间更长的研究来评估该药的长期有效性和安全性。抗IL-13抗体 — 来瑞组单抗(lebrikizumab)是一种特异性结合可溶性IL-13的单克隆抗体，可溶性IL-13是一种多效性Th2细胞因子，很可能参与特应性皮炎、哮喘及肺纤维化中的屏障功能障碍和炎症发病机制[193]。评估来瑞组单抗治疗哮喘的研究结果不一[194-196]。一项概念验证性多中心Ⅱ期随机试验纳入209例中至重度特应性皮炎患者，在外用皮质类固醇治疗基础上，皮下注射给予以下治疗之一：125mg单剂来瑞组单抗，250mg单剂来瑞组单抗，来瑞组单抗一次125mg、每4周1次，或者每4周1次的安慰剂[197]。12周时，相比安慰剂组，每4周1次的来瑞组单抗125mg组有更多患者(82% vs 62%)达到主要终点(EASI-50)。来瑞组单抗通常耐受良好，非重度感染是最常见的不良事件，各治疗组的发生率相近。一项Ⅱ期随机试验中，280例中至重度特应性皮炎成人患者使用来瑞组单抗或安慰剂治疗16周；来瑞组单抗用法包括一次125mg、每4周1次，一次250mg、每4周1次，以及一次250mg、每2周1次，安慰剂为每2周1次[198]。允许使用外用皮质类固醇进行挽救治疗。相比安慰剂组，16周时所有lebrikizumab组的EASI评分降低，这种降低具有剂量依赖性且有统计学意义。lebrikizumab组常见的不良反应包括上呼吸道感染、鼻咽炎、头痛、注射部位疼痛和乏力。这些研究结果表明，相比单独外用皮质类固醇，lebrikizumab联合外用皮质类固醇可能带来更多益处；但lebrikizumab作为特应性皮炎单药治疗的长期疗效有待进一步确认。抗IL-22抗体 — 一项小型Ⅱ期随机试验评估了静脉给予IL-22拮抗剂非扎奴单抗(fezakinumab)治疗特应性皮炎的有效性和安全性[199]。60例有至少6个月中至重度特应性皮炎病史的成人患者接受非扎奴单抗(基线的负荷量为600mg，之后每2周给予300mg)或安慰剂，持续治疗12周，并再随访8周。12周时，非扎奴单抗组SCORAD评分相比基线的平均降幅大于安慰剂组(13.8分 vs 8分)；20周时，非扎奴单抗组SCORAD评分平均降幅也大于安慰剂组(18.8分 vs 11.7分)。试验组和安慰剂组的不良事件发生率相近，均为轻度或中度。未经证实的疗法补充和替代疗法益生菌 — 已研究乳酸杆菌(Lactobacillus)等益生菌治疗特应性皮炎婴儿及儿童，但结果证明疗效有限[200-204]。2009年一项针对12项随机试验(共781例参与者)的meta分析显示，益生菌对减少湿疹症状及缓解睡眠障碍并不比安慰剂更有效[203]。另外，使用益生菌并未减少对外用皮质类固醇等其他疗法的需求。随后一篇纳入25项随机试验共1600例患者的meta分析发现，益生菌组的SCORAD评分相对基线轻微降低，无临床意义(-4.5，95%CI -6.8至-2.2)[205]。2018年的一篇系统评价纳入了39项随机试验(n=2599)，评估了口服活益生菌或安慰剂治疗成人和儿童轻至重度湿疹的效果[206]。研究使用的益生菌为乳酸杆菌和双歧杆菌(Bifidobacteria)，单用或与其他益生菌联用，持续4周至6个月。汇总分析发现，两组由本人或父母评定的特应性皮炎严重度无差异[治疗结束时SCORAD的C评分(瘙痒+失眠)：MD -0.44，95%CI -1.22至0.33]，生存质量也无差异。同样，不同治疗组之间由医生评定的疾病严重程度也无差异[SCORAD的A/B评分(湿疹范围及严重程度)：MD -2.24，95%CI -4.69至0.20]。分析SCORAD总分发现，益生菌组相比安慰剂组的湿疹程度仅轻微降低(MD -3.91，95%CI -5.86至-1.96)，这种降低的临床意义不明。(参见 “益生元和益生菌治疗过敏性疾病”)膳食补充剂 — 膳食补充剂似乎对治疗特应性皮炎无益，包括维生素、鱼油及植物来源的必需脂肪酸[207-209]。月见草油和琉璃苣油富含必需脂肪酸γ-亚麻酸，已广泛用作治疗特应性皮炎的补充性和替代性医学治疗方案[210,211]。然而，针对补充γ-亚麻酸治疗湿疹的研究得出了不一致的结果[212]。一篇meta分析纳入了19项使用月见草油治疗儿童及成人湿疹的随机试验，根据受试者和医生共同评估发现，药物治疗组与安慰剂组的总体湿疹症状无显著差异[209]。褪黑激素 — 褪黑激素是松果体产生的一种激素，能够调节睡眠和昼夜节律(参见 “Pharmacotherapy for insomnia in adults”, section on ‘Melatonin’)。已有研究显示褪黑激素具有抗氧化、抗炎和免疫调节的特性[213,214]。在特应性皮炎儿童和成人患者中，异常的褪黑激素水平与疾病严重程度和睡眠障碍程度相关联[215-217]。两项小型随机试验显示，儿童和青少年特应性皮炎患者补充褪黑激素可以减轻皮炎并改善睡眠[218,219]：一项交叉试验纳入受累体表面积>5%且有睡眠障碍史(在最近3个月每周有3日以上日间活动受睡眠障碍影响)的48例特应性皮炎儿童患者，安排每日睡前口服3mg褪黑激素或安慰剂，服用4周，在2周的洗脱期后交换治疗方式，再治疗4周[218]。相比安慰剂，褪黑激素使SCORAD评分有更大幅度下降(-9.9 vs -0.7分)，并且使入睡潜伏期有更大幅度缩短(-23 vs -1.2分钟)。研究未报道褪黑激素治疗相关的不良反应。另一项随机试验结果与之相似，70例6-12岁特应性皮炎患儿连续6周每日在睡前1小时口服6mg褪黑激素或安慰剂，同时继续常规接受外用皮质类固醇和润肤剂治疗[219]。研究结束时，补充褪黑激素组的SCORAD总分相比基线的改善幅度大于安慰剂组(-6.6分 vs -2.6分)，儿童睡眠习惯问卷(Children's Sleep Habits Questionnaire, CSHQ)总分改善也更多(-5.5分 vs -2.7分)，但两组的瘙痒评分未见这种差异。褪黑激素组还可见总IgE水平降低和每晚睡眠总时间增加，而安慰剂组并未如此。未报道褪黑激素治疗相关的不良反应。还需开展随访时间更长且规模更大的研究，以确定儿童和青少年特应性皮炎治疗时长期补充褪黑激素的作用与安全性。中草药 — 使用中草药治疗特应性皮炎已有多年历史，但其有效性和安全性尚未在临床试验中得到充分评估[220,221]。一篇系统评价通过3项小型随机试验及1项开放性试验评估了市售制剂Zemaphyte(由10种中草药制成，现已不再销售)[222]。两项试验显示，药物治疗组的红斑和皮肤表面损伤减少，睡眠也改善，而安慰剂组无这些发现。另一项试验发现药物治疗组与安慰剂组之间没有任何显著差异。不过，这些研究的规模都较小(n＜50)且存在方法学缺陷。(参见 “治疗过敏性疾病的中草药”，关于‘特应性皮炎的治疗’一节)白三烯受体拮抗剂 — 口服白三烯受体拮抗剂孟鲁司特获准用于治疗儿童和成人哮喘及变应性鼻炎，几项随机试验评估了其治疗特应性皮炎的作用，结果相互矛盾。一篇系统评价纳入了5项随机试验、共202例成人和儿童(6岁以上)中至重度特应性皮炎患者，比较了口服孟鲁司特4-8周(成人10mg/d，6-14岁儿童5mg/d)与安慰剂(3项研究)或常规口服抗组胺药+外用皮质类固醇治疗(2项研究)[223]。主要结局指标是经验证评分系统评定的病情减轻，这些评分包括SCORAD、EASI和六区域六体征评分(six area, six sign atopic dermatitis, SASSAD)。3项研究的汇总分析发现，孟鲁司特与安慰剂改善疾病严重程度(SMD 0.29，95%CI -0.23-0.81)、瘙痒和减低外用皮质类固醇使用量的作用无差异。2项研究比较了孟鲁司特与常规治疗，一项发现孟鲁司特减轻了疾病严重程度，另一项发现该药无效[224,225]。所有试验的质量均较低，偏倚风险显著。由于现有证据有限且质量低下，故白三烯受体拮抗剂治疗特应性皮炎的作用仍不明确。在更大规模、设计严谨的研究发表之前，我们不支持用此类药物治疗成人或儿童特应性皮炎。转诊许多特应性皮炎患者最初可由非专科医生处理。如有以下情况，我们建议转给专科医生(例如皮肤科医生、变态反应科医生)：诊断不明确时患者对适当的治疗无反应时考虑采用高效价外用皮质类固醇来治疗面部或皮肤皱褶处的特应性皮炎时考虑使用全身性免疫抑制剂治疗时如果考虑AIT(转给变态反应科医生)预防加强皮肤屏障 — 表皮屏障功能障碍是特应性皮炎发生和发展过程中的关键因素。(参见 “特应性皮炎(湿疹)的发病机制、临床表现和诊断”，关于‘表皮屏障功能障碍’一节)根据两项小型随机试验(一项在日本开展，另一项在美国和英国开展)，婴儿的特应性皮炎发病风险增加时(即，父母或同胞之一有特应性皮炎)，在出生后最初几个月每日涂润肤剂来加强受损的皮肤屏障可减少发病[226,227]。在成本-效果分析中，凡士林是最具性价比的润肤剂[228]。但随后的几项随机试验(包括大型英国BEEP多中心试验和挪威PreventADALL试验)并没有证实这些结论[229-232]。2021年的一篇meta分析使用了10项随机试验或平行组研究的参与者数据(5154名参与者)，其中大部分研究的偏倚风险较低。该分析认为，出生后几周进行皮肤保湿并不能有效预防1-3岁时出现湿疹和食物过敏[233,234]：对于1-2岁时诊断湿疹这一主要结局，分析来自7项研究的3075例参与者的汇总个体患者数据后显示，润肤剂对特应性皮炎的风险没有影响(RR 1.03，95%CI 0.81-1.31，证据质量中等)。亚组分析显示，变态反应性疾病家族史、FLG突变、润肤剂类型和润肤剂使用持续时间对发生湿疹的风险没有影响。对于1-2岁时出现IgE介导性食物过敏(在2岁时通过口服食物激发试验证实)这一并列主要结局，一项研究中的996例参与者的数据可用，且支持标准处理(RR 2.53，95%CI 0.99-6.47)。证据的质量很低，这是由于数据缺失以及单一研究的事件数量较少且可信区间较宽导致的数据不精确。对于不良事件，润肤剂组的儿童相比标准处理组的儿童出现皮肤感染的频率更高(RR 1.34，95%CI 1.02-1.77，来自6项研究中2728例参与者的汇总数据)。根据该meta分析的结果，出生后几个月进行日常皮肤保湿可能不会影响出现特应性皮炎的风险，且可能增加皮肤感染的风险。但对于特应性皮炎风险较高的新生儿，尤其是在干燥、寒冷的气候条件下，应继续进行合理的皮肤护理(可能包括使用润肤剂)。照料者在给婴儿皮肤涂抹润肤剂时，应采取适当的卫生措施(例如洗手，使用管装而非罐装润肤剂，后者更容易被污染)，以避免局部皮肤感染。益生菌和膳食补充剂 — 对有特应性皮炎风险的妊娠女性和婴儿补充益生菌可预防3岁以下儿童发生该病[235]。2014年一篇针对16项随机试验共纳入约3500例受试者的meta分析发现，产前和产后给予益生菌可降低特应性皮炎高危儿童和一般人群儿童在出生后最初几年内发生特应性皮炎的风险(汇总OR 0.56，95%CI 0.52-0.60)[236]。然而，随后两项随机试验并未证实该结果[237,238]。在一项研究中，对454例未经选择的妊娠女性(从36孕周到分娩)及其婴儿(从出生至6月龄)应用复合菌种益生菌制剂或安慰剂[237]。儿童2岁时，益生菌组和安慰剂组的湿疹累积发生率相近(34% vs 32%；OR 1.07，95%CI 0.7-1.6)。另一项随机试验纳入了184例有变应性疾病高风险的儿童，在出生后最初6个月内补充鼠李糖乳杆菌(Lactobacillus rhamnosus)GG与补充安慰剂相比，并未降低2岁时湿疹累积发病率(29% vs 31%；HR 0.95，95%CI 0.59-1.53)[238]。两组在5岁时的哮喘累积发病率差异也无统计学意义(10% vs 17%；HR 0.88，95%CI 0.41-1.87)。(参见 “Prebiotics and probiotics for prevention of allergic disease”)少数小型随机试验评估了补充维生素D对预防冬季相关特应性皮炎发作的作用[239-241]。其中一项规模最大的研究纳入了107例有特应性皮炎在冬季加重病史的儿童，给予维生素D(1000IU/d)或安慰剂治疗1个月[239]。主要结局是医生测量的EASI降低。研究结束时，维生素D组EASI评分平均降低6.5分，安慰剂组平均降低3.3分。尽管这些试验提示冬季补充维生素D可能对特应性皮炎有益，但仍需开展更大型、设计良好的研究来明确维生素D在防治特应性皮炎中的作用。营养干预 — 对于不能进行纯母乳喂养的高风险婴儿，过去的国际指南推荐使用水解配方奶粉来预防变态反应性疾病[242,243]。然而，2016年一项关于37项随机试验的系统评价和meta分析的结果并不支持这一推荐，这37项试验在有儿童期湿疹、喘鸣、变态反应性鼻炎或食物过敏风险的婴儿中评估了水解配方奶粉的作用[244]。这项meta分析没有发现，在0-4岁(OR 0.84，95%CI 0.67-1.07)和5-14岁(OR 0.86，95%CI 0.72-1.02)湿疹风险方面，水解配方奶粉和标准牛奶配方奶粉之间的差异有统计学意义。(参见 “为有变应性疾病风险的婴儿添加配方奶”)学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见 “Society guideline links: Atopic dermatitis”)患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)基础篇(参见 “患者教育：湿疹(特应性皮炎)(基础篇)”和 “患者教育：孩子的非处方药物使用(基础篇)”和 “患者教育：外用皮质类固醇药物(基础篇)”)高级篇(参见 “Patient education: Eczema (atopic dermatitis) (Beyond the Basics)”)总结与推荐治疗目标和原则–特应性皮炎的治疗目标是减轻症状(瘙痒及皮炎)，防止病情加重，并尽量降低治疗风险。治疗涉及多方面，包括消除加重因素、恢复皮肤屏障功能和保持皮肤水分、患者教育，以及皮肤炎症的药物治疗(流程图 1)。(参见上文‘引言’和‘一般处理方法’)轻至中度特应性皮炎患者：•初始治疗–建议轻至中度特应性皮炎患者初始治疗采用外用皮质类固醇及润肤剂(Grade 2B)。应根据患者年龄、身体受累区域及皮肤炎症的程度选择皮质类固醇效价。(参见上文‘外用皮质类固醇’)若特应性皮炎患者在应用皮质类固醇后萎缩风险高的区域(如面部和皮肤皱褶处)有皮损，则建议用外用钙调磷酸酶抑制剂治疗(Grade 2B)。 (参见上文‘外用钙调磷酸酶抑制剂’)•二线疗法–轻至中度特应性皮炎的二线疗法包括克立硼罗(成人和儿童)和外用芦可替尼(成人和12岁以上儿童)。(参见上文‘其他治疗’)•积极治疗–对于持续局部治疗有效的轻至中度特应性皮炎青少年及成人患者(图片 1A-B)，建议积极给予外用皮质类固醇或外用钙调磷酸酶抑制剂，以预防复发(Grade 2B)。外用皮质类固醇或外用钙调磷酸酶抑制剂一日涂抹1次，每周连用2日，最多连用16周。(参见上文‘维持治疗和预防复发’)中至重度特应性皮炎患者–对于单用局部治疗无效的中至重度特应性皮炎成人和儿童患者，建议一线治疗采用度普利尤单抗，而不是非靶向免疫抑制剂如环孢素或甲氨蝶呤(流程图 1)(Grade 2A)。曲罗芦单抗、阿布昔替尼和乌帕替尼是新获批的药物，可作为成人患者使用度普利尤单抗效果不佳时的替代疗法。(参见上文‘生物制剂’和‘度普利尤单抗’)有条件且患者能接受时，也可选择窄谱紫外线B段(NBUVB)光疗作为中至重度特应性皮炎成人和青少年患者的一线疗法。光疗通常在诊室实施，每周2-3次。光疗期间，可按需继续使用外用皮质类固醇和润肤剂。(参见上文‘光疗’)致谢UpToDate公司的编辑人员感谢William L Weston, MD对本专题早期版本做出的贡献。参考文献Weidinger S, Novak N. 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